肝内胆管结石及其并发症的外科治疗

段卫星 郭彩峰

肝胆管结石(Hepatolithiasis.HL)在我国常见,是常见且难治的胆道疾病,多数患者合并胆道感染、胆管狭窄、肝叶段萎缩,甚至癌变,有时合并肝硬化门脉高压,有目的合理的肝叶段切除,严格控制的胆肠吻合,做到去除病灶、解除狭窄、通畅引流、减少复发。本文总结 2004年 6月至 2009年 6月我院采用肝切除胆肠吻合治疗HL35例,探讨及治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 35例患者,男 15例,女 20例,年龄 23～73,平均年龄 46.3岁,病程 2～32年。既往有一次胆道手术史者 6例,两次以上胆道手术史者 2例,均有胆道不适症状反复发作,所有患者均行MRCP检查。

1.2 手术方式 所有患者入院后经 2～7 d抗生素控制感染后,行肝叶段切除及胆管切开T管外引流或胆肠吻合内引流,其中左外叶(Ⅱ Ⅲ)切除 28例,左半肝切除 1例,右后叶(ⅥⅦ)切除 3例,右后叶加左外叶切除(ⅥⅦⅡⅢ)1例,肝Ⅲ Ⅴ段切除 1例,右前叶(ⅤⅧ)切除 1例,合并肝外胆管结石 16例,同时行 T管外引流术 32例,胆肠吻合 3例。

1.3 并发症 术后经T管胆道造影、B超或CT检查发现残留结石 4例(左内叶胆管结石 2例,右肝管结石 1例,右后叶胆管结石 1例),胆漏 1例,胸腔积液 5例。

1.4 随访 残余结石患者经T管充分引流 6周后,经胆道镜取石顺利,所有患者均定期到院复查,4例肝外胆管结石复发,1例胆肠吻合口狭窄,吻合口上方再发结石,行再次手术(切开吻合口,切除瘢痕处狭窄的胆管再吻合),其余患者情况良好。

2 讨论

2.1 肝叶段切除的必要性 肝内胆管结石有明显的节段性分布的特点;肝内胆管结石合并胆管炎性狭窄及梗阻以上部位胆管扩张、反复感染,继之受累肝叶段纤维化萎缩,长期结石性炎性刺激使胆管癌变率升高,这些是肝叶切除治疗肝内胆管结石的病理解剖学基础。自黄志强院士提出肝部分切除治疗肝内胆管结石以来,目前公认的肝内胆管结石的治疗原则是:切除病灶、取净结石、去除狭窄、解除梗阻,建立合理通畅引流,这是肝内胆管结石的实践指导原则。单纯的胆道切开取石有很大的盲目性,术后残余结石率高且不能解除病变萎缩的肝叶,消除感染灶及潜在癌变的基础,纵然有胆道镜的配合,但Ⅲ级以上胆管狭细,使治疗受限。基于以上原则基础,合理的肝叶切除是必要的,能最大限度取净结石消除病灶。

2.2 肝叶段切除应注意的几个问题 肝叶段切除切除治疗肝内胆管切除并肝叶段萎缩,疗效确切,但应严格掌握其适应证[1]:①患者的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶段切除,一般需要改善患者的肝功能至 Child-PughB至A级。②病变局限于肝叶段或半肝;③合并有肝段、肝叶胆管狭窄或囊状扩张,难以用其他方法清除及矫正胆管狭窄;④合并有慢性胆原性肝脓肿,难以控制的胆道大出血,肝胆管瘘等;⑤肝叶段梗阻胆管所属的肝组织明显纤维化萎缩,切除后可去除感染,而且减少结石再发;⑥合并有胆管先天性病变或者并发胆管癌。

肝切除量的问题目前尚未定论,董家鸿等[2]主张规则性肝叶切除。笔者认为合理的肝叶切除范围就是要彻底的切除病灶,过多的强调规范常会遗留病变的胆管为以后残留病变胆管癌变留下隐患。临床上常可以看到结石所致的肝局部萎缩是不规整的,有时界限并不十分清晰,加上临近的肝组织代偿性肥大,肝脏的形态已经发生变化,甚至第一肝门向左或向右扭转移位,增加了术中的解剖困难。笔者认为可在术中边切边观察,者确保剩余肝组织足够的前提下可扩大手术切除范围。完整切除特别是伴有胆管狭窄的肝组织,即使肝组织无萎缩也可考虑切除[3]。

肝叶段切除围手术期处理很重要:目前认为胆道狭窄或畸形是术中残留结石、术后复发、患者多次手术的主要因素。因此术前强调对胆管树有一个清晰的了解,明确胆道梗阻狭窄的部位,对手术方案提供重要的信息。同时应估算无结石肝脏的体积和肝脏的代偿能力。术前若合并急性胆道感染,为减少术后并发症,建议合理使用抗生素,待炎症缓解后在行手术,必要时可先行胆道减压引流(ENBD)。术中肝创面血管胆管应逐一细致的结扎,创面反复生理盐水冲洗,而后用大网膜紧贴覆盖创面缝扎,肝创面处置双套管引流,术后持续负压吸引,有效预防感染及胆漏,术后加强抗生应用,预防低蛋白血症,水电解质紊乱等。

对肝内胆管结石并门脉高压的患者通常认为先行分流手术,待门静脉压力降低后再行二期胆道手术,别平等[4]认为,肝胆管结石并门脉高压并非都需要分期手术,大部分患者能接受一期手术。这就需要对结石的分布及肝硬化的程度进行选择,手术时机术式把握非常重要。

2.3 严格掌握胆肠吻合内引流适应证 肝内胆管结石常合并胆管狭窄,一部分患者行肝叶段切除包括狭窄部位得到解除梗阻的目的,但有一部分患者需要通过胆肠吻合内引流得到解除狭窄通畅引流的目的。一般认为胆肠吻合适应证:肝胆管结石合并胆总管囊肿;Oddis括约肌长期慢性炎症导致功能丧失或存在胆管十二指肠瘘;结石合并肝门部胆管狭窄,狭窄胆管切除或整形后行胆肠吻合,但应注意吻合口应足够大并加上各种防反流措施。其次吻合口上方狭窄胆管如未解除情况下,盲目的行内引流术必将导致反复发作的反流性胆管炎、结石再发不得不再次手术[5]。因此胆肠吻合只有在基本取净肝内外胆管结石,切除相应的肝内病症,彻底解除肝内主要狭窄胆管的基础上才能真正体现其价值。

[1]赖佳明,梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题.肝胆外科杂志,2004,12(4):245-246.

[2]董家鸿,黄志强,蔡景修,等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石.中华普通外科杂志 2002.17(7):418-421.

[3]梁力建,李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则.中国实用外科杂志,2009,29(7):542-544.

[4]别平,何宇.合并胆汁性肝硬化胆管结石的处理.中国实用外科学杂志,2009,29(7):549-551.

[5]杨树成,陈健,张成阳,等.肝段切除的联合手术治疗肝胆管结石伴狭窄.中国临床医学,2005(4):195.