酷似椎基底动脉供血不足的小脑梗死 10例分析

洪哲仁

眩晕是小脑梗死常见的症状之一,临床上对于以眩晕、恶心、呕吐为主要症状的患者,如体检未见到共济失调等定位体征,头颅CT未见责任病灶,极易将其诊断为椎基底动脉供血不足。随着头颅 MRI的常规应用,发现其中有些患者已发生小脑梗死。2009年 2月至 2010年 2月期间收治的眩晕患者中有 10例因查体无共济失调体征而诊断为椎基底动脉供血不足,但经 MRI证实为小脑梗死,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者中,男 8例,女 2例 ,年龄 40～70岁,平均年龄 55岁。既往有高血压病 10例,糖尿病 6例,高脂血症 8例,脑梗死(无后遗症)2例 。

1.2 临床表现及体征 10例患者均急性起病,活动中起病 8例、安静状态下起病 2例。10例均表现为眩晕、恶心、呕吐,6例患者症状为发作性,每次发作持续 20min～3 h缓解,4例患者症状持续超过 24 h。所有患者均无头痛、意识障碍及构音障碍。其中 4例患者有眼球震颤。所有患者在入院当时及入院后每天由神经科医师进行神经系统体格检查。结果显示:10例患者肢体共济运动检查均未见明显异常。

1.3 血管超声及影像学检查 10例患者均在发病 24 h内到达急诊就诊,急诊行头颅 CT检查未见责任病灶。10例患者均进行双侧椎动脉彩超检查,结果显示 10例均有椎动脉(椎间段)或(颅内段)血流速度减低,其中 6例有动脉硬化斑块形成。入院后第 2～3天经头颅 MRI检查确诊为小脑梗死。10例患者除小脑梗死外无脑干或其他部位新发梗死,其中单侧小脑梗死 8例、两侧小脑梗死伴蚓部梗死 2例、无明显第四脑室移位或变形。单侧小脑梗死的病灶主要位于小脑后下部,双侧小脑梗死的病灶位于小脑蚓部后部及附近的小脑半球。本组患者中有 2例为大面积梗死(梗死面积 5 cm2),腔隙性梗死 6例,点片状梗死未融合者 2例。

1.4 治疗与预后 所有病例均给予川芎嗪 120mg,1次/d改善微循环、奥扎格雷钠 80mg,2次/d抗血小板聚集、依达拉奉 30mg,1次/d清除自由基、甘露醇脱水降颅压治疗。10例患者出院时临床症状完全缓解,神经系统检查正常。

2 讨论

小脑血供主要来源于小脑后下动脉(PICA)、小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉(SCA)。PICA来自于椎动脉,在距基底动脉下端 1 cm处分出,其小脑分支主要供应小脑后下部和蚓部后部,绒球小结和小脑下脚亦由PICA供血,一旦PICA缺血,就会出现明显眩晕(因绒球小结受累)和患侧共济失调、易向病灶侧倾倒(因小脑下脚受累)。AICA由基底动脉分出,在小脑的血供主要分布于小脑前下部及小脑中脚,该动脉阻塞可出现同侧上肢共济失调,80%的内听动脉起源于AICA,所以AICA缺血时可有眩晕、呕吐和听力下降。SCA源于基底动脉,在小脑主要分布于小脑半球上部、上蚓部和小脑结合臂,因此该部位病变时患侧肢体共济失调、意向性震颤较常见,由于其对前庭系统血供影响不大,临床上眩晕相对少见。综上所述,不同区域小脑梗死的临床表现不尽相同,PICA、AICA区梗死出现眩晕的可能较大,SCA区梗死则以小脑性共济失调为主要表现。高血压动脉硬化是 PICA型小脑梗死的主要原因。本组病例以眩晕、恶心、呕吐为主要症状。小脑梗死所致的眩晕与病变导致前庭小脑通路缺血或前庭神经核缺血有关。前庭与小脑联系的纤维终止于小脑两侧顶核、绒球小结和小脑舌,绒球小结和小脑舌的血供由 PICA中间支供应,PICA缺血时可影响前庭小脑通路的供血从而出现同侧前庭神经核功能障碍。PICA缺血亦可直接导致前庭神经核缺血,或由于脑干受压出现间接性前庭神经核缺血,同样也可引起前庭神经核功能障碍。脑干内的前庭神经核较大且位置表浅,对缺血极为敏感,因此 PICA型小脑梗死的眩晕症状明显且较持久。一般说来,共济失调是小脑梗死的主要表现,但是本组患者均无共济失调体征,分析其可能原因有:①梗死病灶较小,或病灶处于相对“静区”,对神经功能影响较小;②部分病灶成斑片状未融合,未造成功能区神经细胞完全坏死;③患者均有高血压、糖尿病等可致脑动脉粥样硬化的病因,长期的慢性缺血使患者对缺血耐受性较强,同时形成丰富的侧枝循环,代偿能力较强;总之,PICA区脑梗死可能无共济失调表现。颅脑 CT扫描因检查时间过早或受颅后窝骨性结构的干扰而显示不清,不能很好地显示梗死灶,因此早期易误诊。临床医师遇到眩晕或头晕患者,应认识到眩晕或头晕不仅是小脑梗死最常见的先兆症状,同时也是最常见的首发症状[1]。遇到眩晕、恶心、呕吐的患者,尤其有脑梗死危险因素者,不能只考虑到椎基底动脉供血不足,如果症状频繁发作或持续时间长,即使没有共济失调体征,也要想到小脑梗死的可能,对患者进行详细的体格检查,动态观察症状及体征的变化,避免遗漏轻微的阳性体征,而且应尽早完善头颅 MRI检查明确有无小脑病变,以免误诊或漏诊。MRI能早期发现缺血性卒中病变、不受骨伪影干扰、分辨率高,且增强扫描可与肿瘤鉴别,是诊断小脑梗死的最可靠手段,故条件允许时应首选行头颅 MRI检查。一旦确诊,经过内科脱水降颅压等治疗,预后良好,因此应提高早期确诊率,以及时治疗改善预后。

[1]龙洁.小脑梗死的诊断与治疗研究.//孟家眉.神经内科临床新进展.北京:人民出版社,1994:212-213.