大肠类癌31例诊治分析

茅伟明，廖秀军，杨关根，沈 忠，杨琴燕，丁 菁，姚江颖，武文静

大肠类癌31例诊治分析

茅伟明，廖秀军，杨关根，沈 忠，杨琴燕，丁 菁，姚江颖，武文静

目的：研究大肠类癌的临床特点及个体化治疗策略。方法：回顾性分析31例大肠类癌患者的临床资料，分析肿瘤大小与生存率及病理分期的关系。结果：31例中30例获得随访，死亡7例，生存期6～40个月，中位生存期15月，5年生存率87.5%(21/24)。类癌直径＜1 cm、1～2 cm、＞2 cm肿瘤患者的5年生存率分别为100%、85.7%、20.0%，直径＞2 cm组与另外两组差异有统计学意义(P＜0.05)。按TNM病理分期，直径＜1 cm、1～2 cm、＞2 cm 3组肿瘤的T分期与N分期存在差异(P＜0.05)，肿瘤直径越大T及N分期越晚。结论：肿瘤大小及术前完善检查、准确分期对于大肠类癌的个体化治疗有重要意义。

大肠类癌；个体化治疗；病理分期；生存率

类癌是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤，其中大肠类癌临床较为少见。类癌可以发生转移，认为它与癌相似，但临床过程趋于相对良性。类癌的治疗有局部切除和根治等不同方案，如何根据患者的个体化特点制定合理的治疗方案，既达到良好的治疗效果，又避免过度治疗，是大肠类癌临床治疗的难点。本文回顾性分析我院1990年1月—2007年12月收治的31例大肠类癌患者的临床资料，探讨大肠类癌的个体化治疗策略。

1 临床资料

本组共31例，男21例,女10例。年龄28～79岁,平均46.5岁。24例因肛门部疾病或腹泻、大便习惯改变行肠镜检查，发现类癌病灶，3例体检时发现，1例以发现肝转移肿瘤为首发症状，3例因类癌本身引起的便血、腹痛等症状发现。病程1.5月～5年,平均约16个月。均无类癌综合征表现。结肠镜检查，未发现多原发类癌；B超检查，2例发现肝脏转移灶；20例行CT检查，2例发现盆腔可疑转移淋巴结；5例直肠类癌患者行直肠腔内超声检查，4例位于黏膜下层，1例侵犯肌层，直肠腔内超声分期与术后病理分期一致。所有病例经病理证实为类癌。

肿瘤最大径小于1 cm者17例（54.8%）,1～2 cm者9例（29%）,大于2 cm者5例（16.2%），其中2例为超过5 cm的巨大包块。位于直肠类癌有25例（其中18例距肛缘8 cm以内，距肛缘8～15 cm 7例），盲肠2例，横结肠1例，降结肠1例，乙状结肠2例。

2 方法

2.1 治疗方式 本组行肠镜下电灼摘除术8例（直肠5例，盲肠1例，横结肠1例，乙状结肠1例），其中5例通过热活检钳摘除，2例通过圈套器电凝摘除，1例直肠类癌行内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosa dissection，ESD）切除。经肛门局部扩大切除术14例，采用腰麻联合硬膜外麻醉，患者取俯卧位或截石位，视肿瘤在直肠壁的位置决定。术中切缘距肿瘤至少1 cm，完整切除肿瘤后，术中快速冰冻病理，证实切缘阴性，缝合创面。按恶性肿瘤根治原则经腹手术治疗患者9例，其中Miles术2例，经腹前切术4例（其中1例在经肛门扩大切除术后病理报告淋巴结转移，再加行经腹根治术），右半结肠切除术1例，左半结肠切除术2例。

2.2 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件，采用Fisher精确概率法比较不同直径肿瘤5年生存率的差异，采用秩和检验研究肿瘤大小与T分期及N分期的关系。P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗结果 本组失访1例，随访30例,随访5～142月,中位随访56个月。死亡7例,其中2例为肝转移患者,3例为肿瘤大于2 cm并伴有淋巴结转移患者，生存期6～40个月,中位生存期15个月。2例因心脑血管意外死亡。24例获得5年期随访，5年生存率87.5%(21/24)。类癌直径＜1 cm肿瘤患者的5年生存率为100%,直径1～2 cm肿瘤患者的5年生存率为85.7%，直径＞2 cm肿瘤患者5年生存率为20.0%,直径＞2 cm组与另外两组差异有统计学意义(P＜0.05)。不同直径肿瘤的T分期与N分期存在差异(P＜0.05)，肿瘤直径越大T及N分期越晚。M分期因M1肿瘤数太少，未作统计学处理，但2例M1期肿瘤的直径均大于1 cm。见表1。

3.2 病理分期 根据TNM分期，31例肿瘤中T1期肿瘤21例，T2期7例，T3期2例，T4期1例，有9例发现淋巴结转移，其中N1为6例，N2为3例，2例发生肝转移为M1期肿瘤。肿瘤大小与TNM分期关系见表1。

表1 类癌大小与病理分期的关系（n）

4 讨论

类癌起源于神经外胚层的能摄取胺和胺前体并在细胞内脱羧产生肽和（或）胺类激素（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD）的细胞系统，胃肠道是类癌的好发部位[1]，大肠类癌居整个消化道类癌的首位,约占整个胃肠类癌的32%。近年来大肠类癌发病率呈上升趋势,由上世纪70年代的9.44%升至90年代的18.54%,可能与肠镜的使用及对类癌的认识提高有关。直肠为大肠类癌最好发部位，本组直肠类癌25例，占大肠类癌的80.6%。男性发病率高于女性，本组男女之比为2.1∶1。

由于类癌细胞对放疗和化疗不敏感,手术切除是大肠类癌治疗的最有效的办法[2]，手术切除的方式包括与腺癌手术相同的根治性手术，可以采用左半、右半结肠切除，Dixon及Miles手术，局部切除及局部扩大切除术。局部扩大切除主要是应用在直肠类癌经肛或经骶切除。研究认为，类癌的恶性程度与大小密切相关，若原发类癌灶小于 1 cm，约有3%发生转移；癌灶为1.0～2.0 cm，有11%转移；若癌灶大于2 cm,则有74%发生转移。因此,直肠类癌原发灶在1 cm以内者，可作局部切除或电镜切除；1～2 cm者行局部扩大切除；大于2 cm同时合并肌层侵犯者，则应行根治性切除[3]。本研究结果支持该项治疗原则。研究统计数据发现，类癌的大小与病理分期存在密切关系，直径小于1 cm的类癌，几乎均为T1期肿瘤，几乎不发生淋巴结转移。直径大于2 cm的类癌，多数超过T1分期并伴有淋巴结转移。由于病理分期很大程度上决定了肿瘤的预后，类癌大小与病理分期的相关性有助于判断肿瘤的预后，有助于制定合理的治疗原则。

我们基本根据该项原则，按照类癌大小制定治疗方案。随访结果提示，类癌直径小于1 cm肿瘤患者的5年生存率为100%，直径1～2 cm肿瘤患者为85.7%，直径大于2 cm的肿瘤患者20.0%。从5年生存率看，直径小于1 cm的类癌，治疗效果是满意的，因此局部切除是合理、可行的。直径大于2 cm的类癌，5年生存率较差，保证疗效的办法只有行根治性手术。但是对于直径1～2 cm的类癌，治疗方案的选择还有疑问。单纯局部切除显然会使一些存在淋巴结转移的肿瘤达不到根治的效果，影响疗效。本组有1例最大径1.1 cm,却发生了淋巴结转移。若全部采用根治性切除，则存在过度治疗，增加患者痛苦、浪费医疗资源的问题。我们认为，对于直径1～2 cm的类癌，不能简单作局部切除或局部扩大切除，也不可盲目的行根治术。应结合临床上病理分期特点，分期到肌层或有淋巴转移的，预后较差，应该行根治术。因此，病理分期对于制定治疗方案有指导性作用，应在术前做好精确分期的工作，充分评估后，制定治疗方案。

直肠腔内超声、直肠腔内MRI对于直肠肿瘤的T分期和N分期均有较高的诊断率，文献报道T分期准确率最高可到93%[4]。本组5例行直肠腔内超声的患者，在术前均获得了与病理分期一致T分期结果，从而有效的指导了治疗方案的选择。超声内镜对于结肠肿瘤的T分期也有很大帮助[5]，CT有助于判断腹腔、盆腔各器官的整体情况，B超、X线检查能很好地发现肿瘤的远处转移。在术前完善各项检查，充分做好术前准确分期的评估工作，结合类癌的生物学特点，能够有效地指导治疗方案的选择。

[1]Modlin IM,Lye KD,Kidd M.A 52decade analysis of 13715 carci⁃noid tumors[J].Cancer,2003,15,97(4):934.

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[5]彭贵勇，龙庆林，姜晓燕，等.大肠类癌的内镜及超声内镜特点[J].中华消化外科杂志，2008,7（3）：180.

（收稿：2009-07-06 修回：2009-10-26）

（责任编辑 周振理）

Diagnosis and Treatment of Carcinoid,Report of 31 Cases

Mao Weiming,Liao Xiujun,Yang Guangen,et al.The Third People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou(310009),China

Objective To study the clinical characteristics and individualized treatment strategies of colorectal carcinoid Methods The clinical data of the 31 patients with colorectal carcinoid(21 Male,10 female,mean age 46.5 years)were analyzed retrospectively.All cases were divided into 3 groups on the basis of the diameter of the tumor,1 cm,2 cm and 3 cm.The relation between tumor size with survival rate and pathologic staging were analyzed. Results Thirty cases were followed up.There were 7 cases died.The life span was from 6 to 40 months,and the median survival time was 15 months.The 5-year survival rate was 87.5%(21/25).The five-year survival rates of the 3 groups were 100%,85.7%.20%respectively with significant differences(P＜0.05).According to the TNM pathologic staging,there were different T stages and N stages among the three groups of carcinoid(P＜0.05).The bigger the tumor diameters were,the later the T and N staging were Conclusion The tumor size and the overall preoperative examination and accurate staging were important to the individualized design of treatment for colorectal carcinoid.

colorectal carcinoid,individualized treatment,Pathologic staging,survival

R735.3+4

A

1007-6948(2010)02-0164-04

浙江省杭州市第三人民医院肛肠外科（杭州 310009）

茅伟明，E-mail：maowm.2008@163.com