肝脏结节的诊断

莫经刚，周剑宇，谭 凯，潘学峰，卜建国，庄旭升，阮利斌，何 斌，杨晓平，黄 涛，金 冲

肝脏结节的诊断

莫经刚1，周剑宇2，谭 凯3，潘学峰1，卜建国1，庄旭升1，阮利斌1，何 斌1，杨晓平1，黄 涛1，金 冲1

目的：探讨肝脏结节的诊断方法。方法：41例患者中35例行超声引导穿刺活检，同时行微波毁损治疗，6例行肝段切除手术。结果：41例中肝癌12例（5例为原发癌，7例为转移癌），局灶性结节增生18例，肝细胞腺瘤3例，肝血管瘤4例，非典型性结节4例。结论：超声引导穿刺活检同时行微波毁损是一项微创、安全、放心、准确的诊断治疗方法。

肝脏结节；穿刺活检；微波

肝脏结节性病灶的性质不同，治疗方法也有本质上的区别。尽管有众多的现代影像检查，但少数肝脏结节声像图表现不典型，尤其是小结节，漏诊及误诊时有发生。本文收集我院2000年3月—2009年4月间41例的临床、影像资料，现报告如下。

1 临床资料

本组共41例,肝脏结节直径均小于3 cm，B超、CT、MR不能明确性质。男30例，女11例；年龄24～75岁，平均52岁。病程：1～15 d，平均7 d。均无不适主诉。

2 方法

35例经B超引导下行肿块穿刺活检，同时行微波治疗。选用美国产ATL ultra-9彩色多普勒超声显像仪，穿刺前查出凝血时间、肝功能、血小板，术前连续3 d肌注维生素K1。取仰卧位或左侧卧位，穿刺活检枪选用18G。在超声显像监视下进针达肿块部位，推进针芯，触发板机后迅速退针，观察针槽内组织的颜色、质地和长度，置于消毒滤纸片上，放入10%福尔马林溶液固定。沿原针道置入微波天线至肿块部位，外接微波50 W，6 min毁损病灶后退出天线。腹部腹带加压包扎并平卧休12 h，观察生命体征变化及腹部情况。6例行手术治疗，采用局部肝段切除。12例术后诊断小肝癌者，1个月后追加碘油介入治疗1次。

3 结果

41例中术后病理报告肝癌12例，其中5例为原发癌，7例为转移癌；局灶性结节样增生（再生性结节）18例，肝细胞腺瘤3例，肝血管瘤4例，非典型性结节4例。肝内病变直径大小与病理类型情况见表1。

表1 各种肝内占位性病变直径大小与病理类型情况

4 讨论

临床上我们经常会遇到一类肝内结节性质不能明确的患者，我们把这一类肝内结节称为疑难肝结节。对于肝内占位性结节，其良恶性的诊断尤其重要，因为关系到日后的治疗方法及愈后。目前结节的分类是按国际肝病工作组于1995年提出的分类标准，是当前推荐使用的有关肝内结节分类的统一标准。

肝硬变背景上发生的肝细胞性结节可分为再生性病变（结节）（regeneative nodule，RN）和非典型性病变（结节）（dysplastic nodule，DN）/新生性病变两大类。前者可分为单腺泡再生结节、多腺泡再生结节、硬变结节、段或叶的增生及局灶性结节样增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。后者又可分为肝腺瘤、非典型性中心、非典型性结节及肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。根据细胞异性的程度，将DN分低度非典性结节（dysplastic nodule, low grade，LCDN）和高度非典型性结节（dyspaistic nodule,high grade，HCDN）。

肝癌的发生发展沿循RN、LCDN、HCDN、包含肝癌中心的DN到小肝癌、大肝癌逐步演进过程[1]。但也有学者认为[2]，DN的转归仍不明确，在对33个活检证实为DN的CT随访中发现，46%的结节消失，42%处于静止，仅有12%的结节进展成肝癌。

肝癌演变过程的某些步骤中，特别是由RN向DN的转化中，出现了新生的肿瘤血管。肿瘤新生血管的生成对肝脏结节性质的转化和肝癌的持续生长都起到了重要的作用。良性结节向恶性结节演进过程中，当恶性程度增加时，结节内门脉供血趋于下降，同时因肿瘤新生血管生长，结节内动脉供血出现先减少再增加的变化，从DN到HCC，门脉供血阳性的结节从68%下降到6%，动脉供血阳性的结节从4%上升到94%。异常动脉占总动脉的百分比也呈现逐步增加的趋势，由LCDN的21%,HCDN的47%到HCC的94%［2］。因此，观察肝结节的血流灌注特征还可指导预后。多种影像学检查手段可以显示或反映肿瘤新生血管生成现象，成为影像学上早期发现和判断病变性质以及评估疗效的病理生理学基础。

肝癌的疗效明显与肿瘤大小有关。提高肝内占位性病变的确诊率，其最终目的是提高早期肝癌的确诊率，继而提高治疗效果及存活率。本组大部分的病例肿块直径在1～2 cm之间，在这个直径范围内及时进行诊断治疗，预后较好。

对于较大的占位性病变如肿瘤、脓肿、血管瘤等，因其影像学上有特征性表现，较容易作出诊断及鉴别诊断。但如果病灶直径小于2 cm，影像学上则不再具有特征性表现，这些病变很难与肝内再生结节相区别，病灶直径越小则越难区别为何种性质病变。我们的经验表明，组织学检查优于细胞学。组织学检查主要是提高了非肿瘤性病变的确诊率。在高分辨率B超引导下进行肝穿刺，能清楚地看到整个穿刺过程及穿刺针尖，且操作方便灵活，即使很小的病变亦能准确地穿刺活检。

在本组病例中，我们进行肝结节活检后同时进行肝结节微波毁损，既提高疗效，消灭病灶，消除患者顾虑，又减少并发症（如针道出血等）发生。目前认为，在小肝癌范围内，微波毁损治疗与手术治疗的疗效是一样的，而且微波毁损损伤小，恢复快，费用低。

[1]Hussain SM.Zondervan PE.Lfzemans NM,et al.Benign versus malignant hepatic nodules:MR imaging findings with pathologic correlation[J].Radiographics,2002,22(5):1023.

[2]Lim JH.Choi BI.Dysplastic nodules in liver cirrhosis[J].Abdom Imaging,2002,27(2):117.

（收稿：2009-07-10修回：2009-11-12）

（责任编辑 孔 棣）

R657.3

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