重症急性胰腺炎早期器官损害的特征及防治

傅 强，崔乃强

重症急性胰腺炎早期器官损害的特征及防治

傅 强1，崔乃强2

目的：回顾性分析2007—2009年我院外科重症监护病房（SICU）收治的病历资料完整的58例重症急性胰腺炎（SAP）并发多器官功能障碍综合征(MODS)病例,总结早期器官功能损害的病变规律及防治经验。方法：所有SAP病人均在我院SICU接受多学科协作中西医结合综合治疗,患者入科后即给予相关监测，按其MODS标准诊断程序，记录入科后不同的时间段(1、3、7、10和14 d)里各器官功能障碍的发生情况，统计SAP早期各器官功能障碍的发生率。结果：本组58例中，胃肠道普遍受累（100%），消化道外累及器官损害发生率从高到低顺序为：肺、心、代谢、肾、循环、肝、凝血、脑。严重并发症急性呼吸窘迫综合征20例（34.48%），休克13例（22.41%），肝功损害11例（18.97%），消化道出血10例（17.24%），肾衰竭6例（15.51%），凝血功能异常6例（10.34%），胰腺脑病5例（8.62%），发生时间无明显差异，全组病例14 d内死亡8例，病死率13.79%，与死亡密切相关的危险因素为急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和休克。结论：重症急性胰腺炎早期MODS器官损害的特征为肺、心、代谢、肾、循环最常受累，其中与死亡密切相关的危险因素为急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和休克，中西医结合防治SAP所致多器官功能衰竭疗效显著。

重症急性胰腺炎，多器官功能障碍综合征，中西医结合，防治

多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)时常见的严重并发症，也是主要致死原因[1]。SAP伴MODS的治疗已成为进一步降低病死率的关键，而关于SAP早期器官功能损害的病变规律的临床报道不多，本文拟通过对58例SAP患者的回顾性研究，总结SAP早期MODS器官损害的特征及防治经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2007年6月—2009年12月我院外科重症监护病房（SICU）收治的病历资料完整的58例重症急性胰腺炎（SAP）并发多器官功能障碍综合征(MODS)病例，所有患者按照急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[2]符合重症急性胰腺炎诊断，均按照中国中西医结合委员会普通外科专业委员会2007年发表的重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）[3]系统治疗。

所有患者于入院后第1、3、7、10、14 d按照1995年庐山全国危重病急救医学学术会讨论通过的多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[4]涉及项目取血化验并进行相应评分，以患者入院14 d内每个器官系统出现最高评分计算发生率并记录发生时间。

2 结果

本组58例中，男34例，女24例,年龄28～88岁,平均（54.73±14.25）岁。入院24 h内Ranson评分：3～8分,平均(5.6±2.1）分，APACHEII评分：9～30分,平均（16.18±5.23）分。胃肠道普遍受累（100%），出现腹胀肠鸣音减弱或消失等症状，若将消化道症状归为SAP自身表现，则消化道外累及器官发生率从高到低顺序为：肺、心、代谢、肾、循环、肝、凝血、脑，见表1、表2。

严重并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）20例（34.48%），休克13例（22.41%），肝功损害11例（18.97%），消化道出血10例（17.24%），肾衰竭6例（15.51%），凝血功能异常6例（10.34%），胰腺脑病5例（8.62%），发生时间无显著差异，多集中于前7 d以内，ARDS、休克、肝肾功能衰竭发生较早，消化道出血、凝血功能异常、胰腺脑病发生时间较晚，见表3。

表1 重症急性胰腺炎早期不同程度器官功能损害发生率观察表（n=58）

表2 重症急性胰腺炎早期MODS受累器官损害发生率观察表（n=58）

表3 重症急性胰腺炎早期严重器官功能衰竭的发生率及发生时间观察表（n=58）

全组病例14 d内死亡8例，病死率13.79%，死亡主要原因为多器官功能衰竭，与死亡密切相关的危险因素为急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和休克，见表4。

表4 影响SAP早期死亡的风险因素相关分析

3 讨论

SAP占急性胰腺炎总体病例的20%～30%，发病急、进展快、并发症多、病死率高。早期常合并SIRS和MODS，绝大部分SAP的死亡与多器官、系统衰竭密切相关[5]，有资料显示50%的SAP患者因多器官、系统衰竭死亡于入院2周之内[6]。近年来，国内外学者认识到SAP早期器官衰竭的发生与细胞因子等炎性介质引发的瀑布样级联反应密切相关，对于此类患者，强有力的监护、脏器支持治疗和必要时予以手术处理使其度过急性反应期，有助于提高SAP的生存率[7]。

孔雷等[8]研究发现，SAP器官衰竭发生率约为72%～90.3%，其中单器官衰竭发生率约为24.7%～37%，多器官衰竭发生率约为35%～65.6%，肺脏衰竭最为常见，其次为心血管系统、肝脏和肾脏。本研究发现，在单个器官、系统损害发生率方面，除胃肠道普遍受累外，最常见的受累器官是肺脏，其次为心脏、代谢、肾、循环和肝脏，较少见的受累器官为血液系统和神经系统。

本研究58例SAP患者中，严重并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）20例（34.48%），休克13例（22.41%），肝功损害11例（18.97%），消化道出血10例（17.24%），肾衰竭6例（15.51%），凝血功能异常6例（10.34%），胰腺脑病5例（8.62%），发生时间无显著差异，且多集中于入院前7 d以内，ARDS、休克、肝肾功能衰竭发生较早，消化道出血、凝血功能异常、胰腺脑病发生时间较晚。SAP中与死亡密切相关的危险因素为急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和休克。

SAP所致的呼吸功能损害发生率比较高且为与死亡相关的独立高危险因素，赵世峰等[9]报道，SAP合并ARDS的比例为61.90%，近50%的患者出现肺部X线胸片检查的异常，接受机械通气的时间为13～172.5 h，死亡率为30%。急性呼吸功能损害包括急性肺损伤(ALI)和ARDS，通常是SAP全身反应的始动环节，应密切关注患者动脉血气和胸肺部的影像学变化，以期早期识别并发ARDS的危险。对于ARDS患者尽早实行保护性通气策略的机械通气，有可能提高治愈率，减少并发症，降低死亡率[10]。

肾脏是SAP最常受累的胰外器官之一，文献报道[11]并发急性肾损害（AKI）高达53.9%，而急性肾功能衰竭(ARF)发生率为23%，病死率高达50%，是SAP独立的死亡危险因素。近年的研究表明，SAP肾损害与SAP时大量产生的细胞因子和炎症介质等引起组织损伤和微循环障碍有关。此外，血容量不足造成肾缺血及胰酶产生的蛋白分解产物等肾毒性物质，加重了肾脏的机能障碍。同时由于急性胰腺炎时严重感染及血液高凝状态，可使肾小管受损，导致肾功能衰竭[12]。

胃肠道是SAP最常受累器官，其损伤后所发生肠屏障功能障碍(intestine barrier functional disturbance，IBFD)引发的细菌易位（bacterial translocation，BT）又是SAP并发感染、甚至形成腹腔脓肿，诱发和加重SIRS及MODS，且死亡率居高不下的症结所在[13]。本研究发现SAP时胃肠功能普遍受累，严重衰竭以至消化道出血的发生率为17.24%，在研究SAP所致MODS时，常将SAP时出现腹胀肠鸣音减弱或消失等消化道功能损害症状视为SAP固有表现，其发生机制可能与SAP时炎症反应、微循环障碍、腹内高压、肠动力障碍和肠道局部及全身的免疫力下降等因素有关[14]，对恢复肠道功能目前尚无理想的西药[15]，中医学的观点认为中药对肠屏障功能的作用比较广泛，是多层次多靶点的综合作用[16]，现代中西医的研究显示复方中药对肠屏障功能的作用机制主要与其调节胃肠动力、改善微循环、抑制肠道BT、减轻肠黏膜炎症反应，并促进黏膜修复、增强肠道局部免疫力等因素有关[17]。

多数文献报道SAP病死率高达40%，刘宝等[18]报道，SAP早期72 h内出现MODS的患者病死率高达30%～60%。Carnovle等[19]报道，SAP伴MODS的发病率和病死率分别为41%和37%，其中SAP伴MODS衰竭前期和衰竭期的病死率分别为23%和60%。自上世纪90年代开始我们通过系统研究SAP病机病理，根据中医脏腑辨证、病因病机辨证，将SAP的临床病期分为三期：初期(结胸里实期、全身炎性反应期)、进展期(热毒炽盛期、全身感染期)和恢复期(邪去正虚期)，根据每期病理变化的不同，分别采用通里攻下、活血化瘀、清热解毒、益气救阴、健脾和胃等治则，再适时配合手术治疗，使SAP的病死率降低到10.7%～16.6%，由此形成重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规[20]，本研究诊治措施严格遵循此诊疗常规进行，全组病例14 d内死亡8例，病死率13.79%，体现出中西医结合治疗SAP的优势。

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（收稿：2009-10-08）

（责任编辑 瞿 全 崔乃强）

Characteristics and Treatment of Organ Impairment in Early Stage of Severe Acute Pancreatitis

Fu Qiang,Cui Naiqiang. Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To summarize the pattern of pathological changes and experience of prevention and treatment in early organ function impairment of severe acute pancreatitis(SAP). Methods The case data of 58 patients with Sap complicated with multiple organ dysfunction syndrome(MODS)admitted to the surgical in⁃tensive care uniot(SICU)were retrospectively analyzed.All patients with SAP

integrated Chinese and Western medicine treatment of multi-disciplinary collaboration.After enrollment,the patients were given moni⁃toring immediately.Based on the diagnostic procedures in accordance with MODS standard,the incidence of or⁃gan dysfunction at different time periods(1,3,7,10 and 14 days)were recorded and the incidence of organ dys⁃function in the early stage of SAP were recorded and analyzed. Results In all the 58 cases,gastrointestinal tract was all involved in(100%),and from high to low order,the incidence of extra-gastrointestinal tract organ impairment was that of the lung,heart,metabolism,kidney,circulation,liver,coagulation,and brain.Severe com⁃plications included acute respiratory distress syndrome in 20 cases(34.48%),shock in 13 cases(22.41%),liver damage in 11 cases(18.97%),gastrointestinal bleeding in 10 cases(17.24%),renal failure in 6 cases(15.51%), coagulation disorder in 6 cases(10.34%),and pancreatic encephalopathy in 5 cases(8.62%).There was no signif⁃icant difference among the time of occurrence.In the whole group,8 cases died within 14 days,and the mortali⁃ty was 13.79%.Death had a close relation with acute respiratory distress syndrome,acute renal failure and shock.Conclusion The organ impairment in the early stage of SAP characterized as that of the lung,heart,me⁃tabolism,kidney and circulation.The prevention and treatment of multiple organ failure caused by SAP with inte⁃grated Chinese and Western medicine would be satisfactory effective.

severe acute pancreatitis(SAP),mul⁃tiple organ dysfunction syndrome,integrated Chinese and Western medicine,prevention and treatment

R657.5+1;R631

A

1007-6948(2010)02-0151-04

国家科技支撑计划项目（2006BAI04A15)

天津市南开医院1.外科重症监护病房；2.胆胰疾病诊疗中心(天津300100)