跟后石膏托夹板固定治疗踝关节骨折脱位

赵洪洲，王志彬，王洪金，刘宝昆，刘丽民，库华义

跟后石膏托夹板固定治疗踝关节骨折脱位

赵洪洲1，王志彬2，王洪金1，刘宝昆1，刘丽民1，库华义3

目的：探讨踝关节骨折脱位经手法复位、跟后石膏托夹板固定的治疗效果。方法：对156例踝关节骨折患者均采用手法复位、跟后石膏托夹板外固定，旋后—内收型固定于外旋-外翻-背伸位，垂直压缩固定于中立位，其他均固定于内旋-内翻-背伸位，固定时间42～56 d，平均48 d。结果：随访6～12月，82例功能正常无不适感；66例行走时踝部不适，小腿酸胀感；5例行走时踝部疼痛；3例手法复位失败行切开复位内固定。结论：完好的复位、跟后石膏托夹板固定，较单纯石膏或单纯夹板等外固定治疗踝关节骨折脱位可靠。可使大多数踝关节骨折脱位患者恢复踝关节的正常功能。

踝关节；骨折脱位；手法复位；跟后石膏托夹板

踝关节骨折脱位是一种常见的关节内复合创伤，分类方法很多，治疗方法不一。自1990年以来，我们根据Lauge-Hansen分型，采用手法复位、跟后石膏托夹板外固定治疗，取得良好的效果。

1 临床资料

本组共156例，男92例，女64例。年龄14～72岁，平均32.6岁。伤后就诊时间1 h～4 d，平均8 h。左踝72例，右踝84例。其中单纯内踝骨折9例，单纯外踝骨折28例，双踝骨折63例，三踝骨折56例，合并胫距关节脱位121例。Lauge-Hansen分型[1]详见表1。

2 治疗方法

旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型均按外踝-内踝-后踝-下胫腓联合的顺序进行手法复位。患者仰卧,屈膝90°以使小腿三头肌放松。两助手分别握持大腿腘部与足部，按骨折畸形方向顺势牵引（牵引力量不能过大，以免加重损伤）。牵引足部的助手将足内旋，矫正外旋畸形。术者双手拇指置于外踝骨折远端，其余四指环抱骨折近端，在推远端向胫侧，拉近端向腓侧的同时，助手内翻背伸踝关节，纠正外踝及距骨的移位。维持内旋-内翻-背伸位。术者以拇指向后下方推挤内踝使其复位，然后以双手拇指顶住后踝骨折远端，四指环抱骨折近端，双拇指向远推挤，同时向下拉骨折近端使后踝复位。最后以双手大鱼际部环抱下胫腓联合部用力扣合，以使下胫腓联合复位。两助手维持足与踝的内旋-内翻-背伸位准备固定。旋后—内收型按内踝-外踝的顺序进行手法复位。

表1 156例踝关节骨折脱位分型分度表(例)

旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型固定于内旋-内翻-背伸位，后侧以宽7.5 cm的石膏绷带从膝下8 cm至超足趾1 cm做石膏托，胫前侧为达踝关节平面两直板，内外侧为具有内翻弧度的内翻夹板，并在下胫腓内外侧各加一大小相等的塔形垫。旋前-内收型固定于外旋-外翻-背伸位。垂直-压缩型固定于中立位。根据骨折愈合情况，固定5～6周改中立位夹板，下地锻炼1～2周。

3 治疗效果

运用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分标准：优＞92分，踝关节无肿胀，步态正常，活动自如；良87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常3/4；可65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态；差＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

本组156例，夹板固定42～56 d，平均48 d。经6～12个月的随访，按上述标准评定，优82例，良54例，可12例，差5例，3例手法复位失败。优良率87.2%。差的5例旋前—外型IV度3例，旋后—外旋型IV度2例。手法复位失败IV度3例中旋后—外旋型1例，严重的垂直压缩型2例。差与失败的8例中后踝骨折块超过踝关节面1/3的6例，改行切开复位内固定治疗。

4 讨论

我们认为，Lauge-Hansen分型能准确指导非直接暴力的踝关节骨折脱位。注重损伤足的位置和损伤暴力方向，重视关节韧带的损伤，将骨折与韧带损伤等同认识，从而全面认识损伤的发生与发展过程。踝关节损伤中旋后一外旋型最常见，且易与旋前—外旋型混淆。应严格区分骨折类型，否则易造成手法复位的失败。注意在踝关节侧位片上腓骨骨折线旋后—外旋型由前下至后上，而旋前—外旋型由前上至后下[2]。

踝关节由胫腓骨远端与距骨组成，属于屈戍关节，关节结合紧密，以屈伸为主要活动方向，以负重为主要功能。踝关节的稳定性依赖于：(1)腓骨的正常长度及在胫骨腓切迹中的精确位置以及外侧复合体的完整；(2)下胫腓联合的完整；(3)踝关节内侧复合体的完整。

外踝的长度及对位是踝关节骨折脱位整复中最重要的一环。由于小腿骨间膜为斜形，当外踝骨折时迫使腓骨骨折远端上移，根据损伤力学机制，几乎所有外踝骨折都有不同程度短缩或旋转移位，从而改变踝穴的完整性。外踝的任何残余移位，均会引起距骨的移位。距骨外移1 mm，可使胫距关节的负重作用降低20%～40%，外移5 mm时可降低50%，最终导致创伤性关节炎。旋前型骨折及旋后—外旋型，我们将其固定于内旋-内翻-背伸位，在外踝骨折情况下，外侧副韧带一般未断，外踝骨折远端在外侧副韧带的牵拉下以胫骨为支点形成对外踝的牵引，在石膏托及夹板的共同作用下维持外踝的长度及对位的稳定。

下胫腓关节分离，距骨向外移位，距骨受力面积减小，最终也发生创伤性关节炎。对于下胫腓分离可通过内旋内翻踝关节使之复位，并在下胫腓部两侧各加一大小相等塔形垫，内旋-内翻位固定更加稳定。

三角韧带防止距骨外展、外移、外旋。三角韧带损伤由于其特殊的解剖结构，一般不采用手术修补，只要将距骨与腓骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧关系，即可使三角韧带愈合。我们采取内旋-内翻-背伸位固定，使三角韧带松弛无张力不受牵拉，有利于三角韧带的愈合及内踝骨折的稳定。由于跟后石膏托保证了踝关节的背伸位，使得较宽的距骨前部与踝穴咬合稳定，同时推挤内外踝，使内外踝稳定。且背伸位使踝关节囊紧张，牵拉后踝使后踝稳定。

踝关节骨折脱位的治疗方法多种多样，其复位手法主要依据受伤机制、骨折移位情况以及踝关节的结构来确定，各种复位方法多可达到复位满意。但手法复位后单纯石膏或夹板固定多因固定不良致使骨折移位而使疗效不佳。踝关节损伤不仅是骨结构的紊乱，也是韧带和软组织的复合损伤。手法复位后以跟后石膏托夹板固定，跟后石膏托将踝关节固定在内（外）翻，背伸，将前足内（外）旋位。夹板则可以固定外踝及下胫腓关节，从而克服了他们各自的缺陷，使复位后的骨折与脱位更稳定，正好与Lauge-Hansen分型法损伤机制逆过程相吻合。但对以下骨折类型不宜手法复位外固定：(1)后踝骨折块较大超过的骨折1/3的骨折；(2)下胫腓分离严重的旋前-外旋IV度骨折；(3)严重的垂直压缩型骨折。

踝关节是人体负重最大关节，站立时全身重量均落在踝关节上，行走时的负荷约为体重的5倍。正常情况下踝关节在周围肌肉韧带的共同作用下保持着生物力学平衡，一旦一侧韧带、软组织损伤，就会失去平衡。从生物力学的观点来看，由于人直立行走，踝关节背伸功能中立位是人类特有的生理性体位。跟后石膏托及夹板外固定治疗踝关节的生物力学规律，在于使用夹板固定踝关节的同时有机使用跟后石膏托，使患者踝关节保持其背伸功能位置。这种体位有利于踝关节处于稳定的力学环境，且增强了骨折断端复位后的轴向挤压嵌插力，有效地预防了足下垂等并发症。通过本法治疗踝关节骨折脱位156例，作者认为跟后石膏托夹板固定较单纯石膏托或单纯夹板等外固定可靠，可使大多数踝关节骨折脱位患者恢复踝关节的正常功能。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002: 3-8.

[2]卫四来.应用Lauge-Hansen分型法治疗踝关节损伤232例体会[J].中医正骨，2003，15（7）：51.

[3]马万里，刘贺国.踝关节骨折手术治疗及评价[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：297.

（收稿：2009-05-02 修回：2009-08-16）（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2010)02-0239-03

1.天津医院创伤骨科（天津300211）

2.天津医院骨科研究所

3.天津医学高等专科学校