短期放置蘑菇状全覆膜内支架治疗食管-胃吻合口瘘12例分析

李二生

食管—胃吻合口瘘是食管贲门癌术后最常见且病死率较高的并发症。国内文献报道其发生率2.1～11.6%，瘘病死率28.5～71.0%，占全部手术死亡率的23.5～38.5%[1]。虽有报道二次手术修补瘘口，但手术风险大，成功率不高。临床治疗上常采用保守治疗，措施包括禁食及胃肠减压、营养支持、有效的胸腔引流及抗感染治疗。但多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术治愈。因此，食管-胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。我院自2006年至2009年，短期放置蘑菇状全覆膜内支架治疗食管-胃吻合口瘘12例，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例，年龄48～67岁，平均年龄61.3岁。其中主动脉弓上吻合8例，中段4例。瘘口最小15mm×15mm，最大25mm×25mm。病程16天～26天，均经食管造影(泛影葡胺)和胃镜证实。

1.2 术前准备

常规检查血常规、出凝血时间、血生化(钾、钠、氯)及心电图;术前肌注阿托品0.5mg(或654-2 10～20mg)、地西泮10mg，并准备心肺急救药物。

1.3 支架置入操作方法

透视下先观察食管-胃吻合口瘘瘘口的位置、大小。而后于透视下以5F多侧孔猪尾导管在超滑泥鳅导丝引导下经鼻、经口进人窦腔内，以备冲洗、引流。再经口以5F导管在超滑泥鳅导丝引导下进入胃内，交换置入超硬导丝，经超硬导丝引入、释放支架(南京微创公司制韩氏支架)，支架上口直径25mm，下口直径50mm，体部直径20mm，根据残余食管的长度确定支架的长度，必要时于体部增加一个球形以加大支架对食管的摩擦力，防止支架移位。支架上口的取出线换成长100cm的双股钓鱼线，支架放置后，经鼻孔将取出线从口内拉出，固定于耳廓。调整猪尾导管的位置，使其位于窦腔的最底部。造影检查支架位置及瘘口封堵情况，同时采用头低足高位检查有无反流。术后即刻恢复饮食。每天用生理盐水、灭滴灵经猪尾导管作间断冲洗窦腔2～3次，外接负压引流。每隔3～5天，造影复查，根据窦腔闭合情况，调整猪尾导管位置，直至窦腔闭合，撤出导管。5～7天后，经口将支架取出线拉出鼻腔，经取出线引入硬质塑料管（支架输送器的外套管）于支架上口，透视下拉紧取出线，支架上口收缩于塑料管口，然后将塑料管和支架一并拉出。

1.4 术后处理

术后即可进食流食，逐渐过渡到半流质再到软普食，但要细嚼慢咽。胸腔冲洗尤为重要，根据胸腔感染情况决定冲洗次数，轻者1～2次/d，重度感染者3～4次/d，冲洗液可为庆大霉素、甲硝唑和生理盐水混合液，必要时可用1%的碘伏和(或)1.5%过氧化氢冲洗。对于疼痛明显患者，可给予对症处理。给予质子泵止酸药物。

图1 术后12天造影，见吻合口造影剂外溢，进入胸腔

图2 经鼻经食管放置冲洗导管于窦腔内

图3 支架放置后造影见造影剂进入胃内，无外溢

图4 经冲洗导管注入造影剂，见造影剂存于支架外，未进入胃内

图5 一个月后，取出支架。造影见瘘口愈合

2 结果

本组12例均一次操作成功，置入支架12枚。瘘口均一次封堵成功，脓腔引流16～26天，脓腔消失，脓腔愈合时间平均 22天，冲洗导管拔出一周后，顺利取出支架，复查造影瘘口均愈合，脓腔消失。

本组7例出现胸骨后疼痛，对症处理3～7天后缓解，支架移位2例，经取出线调整位置后未再出现移位。

12例患者术后随访6～15个月，1例支架取出后1个月出现吻合口瘢痕狭窄，行球囊扩张成形治疗二次能正常进食；11例恢复正常饮食，脓腔完全愈合．瘘口无复发，体重增加．生活质量明显提高

3 讨论

食管胃吻合口瘘是食管贲门部疾病术后最严重的并发症之一。吻合口瘘发生的原因较为复杂，主要原因有吻合口边缘对合不良、缝线结扎过紧或过松、吻合口有张力或血液循环不良、吻合钉脱落、局部组织水肿或感染等。据术后发生时间的不同，将吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，以中期瘘为多见[2]。早期瘘据患者的身体情况和手术部位可再次行手术治疗，由于风险太大、死亡率高，多数患者很难耐受再次手术，使得再选择手术治疗时机时常举棋不定。

对于中晚期瘘的患者，多数学者主张保守治疗，尽管采用禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘、营养支持和抗感染等积极综合治疗，多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术治愈。因此，食管胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。

食管胃吻合口瘘治疗的关键是消除纵隔或胸腔脓肿、愈台瘘口。国内外有用长管状、哑铃状、漏斗状、喇叭口状、Z形、网格状和不规则形带膜内支架封堵食管-胃吻合口瘘的文献报道。刘连生等[3]报道了应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘获得了成功，向述天等[4]报道了自膨式覆膜支架治疗食管胃吻合口瘘2例获得成功，但均不能回收。由于食管-胃吻合术后胃腔巨大，上述支架与胃壁之间往往存在较大缝隙，导致胃内容物通过缝隙经瘘口继续进入脓腔，瘘口封堵不彻底。2005年，韩新巍教授设计了一种特殊类型的蘑菇状覆膜内支架，类似于残留食管和胸腔胃的结构，支架置人后，紧贴食管-胃吻合口及其邻近的食管及胃腔壁，有效阻止了胃内容物通过胃壁与支架之间的间隙经瘘口溢入脓腔。支架上的两个局限性膨大区又能确保支架不下滑和移位。封堵瘘口疗效肯定，安全、无明显并发症、 花费低、 患者易于接受[5]。

3.1 治疗时机的选择

发现食管一 胃吻合口瘘应及时行介入治疗，治疗越早，恢复越快。

3.2 支架上口的取出线换成长80cm的双股钓鱼线，支架放置后，经鼻孔将取出线从口内拉出，固定于耳廓。支架取出前，经口将支架取出线拉出鼻腔，经取出线引入硬质塑料管（支架输送器的外套管）于支架上口，透视下拉紧取出线，支架上口收缩于塑料管口，然后将塑料管和支架一并拉出。

3.3 及时复查和调整引流管的位置，确保引流有效和定时冲洗脓腔，能够加速脓腔愈合。

3.4 抑酸药物的应用

支架置入后，常规应用质子泵抑酸药物(奥美拉唑)减少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜烂及溃疡的发生，亦有利于瘘口的愈合。

3.5 进食时间及性质

确定封堵成功后即可进食。进食按照糊状饮食→半流质→软食→普食的顺序进食，但要细嚼慢咽，以减少支架移位的发生率。

3.6 并发症的处理

术后胸骨后不适或疼痛常发生在吻合口位置较高的患者，一般对症处理3～7天即可缓解。支架移位两例，经取出线调整位置后未再出现移位。

3.7 取出支架时间

引流管拔出1周左右取出支架(支架置入1个月左右尽量取出)，既能达到解剖学治愈，又能防止支架内膜化而加大支架取出的难度，甚至支架无法取出和再狭窄等并发症。

总之，可回收覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种操作简单、价格低、封堵效果确切的治疗方法，值得临床推广应用。

[1]谷铣之. 主编. 现代肿瘤学[M]. 北京：北京医科大学. 中国协和医科大学联合出版社，1993；3(2)：337.

[2]邵令方, 张毓德. 食管外科学[M]. 石家庄：河北科学技术出版社，1987: 221-227.

[3]刘连生，刘变英，肖振中，等. 应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘[J]. 中华胸心血管外科杂志，2000，16(5)：265.

[4]向述天，赵卫，余永忠，等. 自膨式覆膜支架封堵治疗食管胃吻合口瘘[J]. 介入放射学杂志，2006，15(2)：110-111.

[5]韩新巍，吴刚，赵高峰, 等．暂时性蘑菇状内支架与经鼻经食管脓腔引流管置人治疗食管一胃吻合口瘘[J]．介入放射学杂志，2005；14(2)：156-159.