介入化疗治疗子宫内膜癌术后盆腔复发的初步临床探讨

初虹 林振文 周霞平 窦永充

介入化疗有别于传统的静脉化疗，具有局部化疗药物浓度高、局部杀灭肿瘤效果明显、全身副作用轻等优点，已经在多种妇科恶性肿瘤的辅助治疗中显示出重要的作用[1,2]。子宫内膜癌对化疗较敏感，已有研究表明术前化疗具有积极的临床疗效，但对于术后盆腔局部复发的治疗效果，仍未见足够临床病例报道。我们对8例子宫内膜癌术后盆腔复发的患者进行双侧超选择髂内动脉灌注化疗术（以下简称介入化疗），初步取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2006年1月病理确诊为子宫内膜癌并行子宫全切术后影像学发现盆腔复发的病例8例，年龄45～60岁，中位年龄55岁。影像学必须包括介入治疗前后CT和/或MRI。病理组织学检查：均为内膜样腺癌。8例患者中介入治疗仅4疗程者1例，仅5疗程者1例，余6例均接受6疗程治疗，每程介入治疗时间间隔4周。化疗方案：表阿霉素50～60mg、顺铂60mg、丝裂霉素10mg。

1.2 临床表现

8例均有临床症状。以阴道不规则排血性分泌液为主者6例（75.0%），2例（25.0%）以下腹胀为主。

1.3 影像学表现

均主要为盆腔包块，大小3×2cm至6×6cm，其中以阴道残端复发为主者6例（75.0%），附件区肿块为主者2例（25.0%）。

1.4 方法

采用Seldinger技术先后分别行双侧股动脉穿刺，引入4FYashiro导管，运用导管操作技术，将导管头端分别置于双侧髂内动脉开口，行双侧髂内动脉数字减影血管造影术（DSA），确定病变部位的肿瘤供血动脉后，再避开臀上动脉，超选择将导管插至肿瘤供血动脉或供血区域，根据双侧肿瘤血供多少分配化疗药物剂量比例。灌注方法为留置导管予输液泵持续动脉灌注。常规水化及抗感染治疗3天。

1.5 疗效观察及评价

1.5.1 疗效观察方法

①观察介入治疗后临床症状缓解率；②观察术后并发症；③每次介入术后4周复查CT/MRI，评价肿瘤变化。

1.5.2 疗效评价

①临床症状缓解率。症状是指肿瘤所致的疼痛、坠胀、大小便困难、下肢肿胀、阴道排液或出血等。分为：0：完全缓解；1：明显缓解；2：中度缓解；3：轻度缓解；4：未缓解。0～2为总缓解率。②肿块消退的标准：CR为完全消退；PR 为肿块体积两径乘积缩小50 %以上；SD为肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现；PD为肿瘤病灶的两径乘积增大25%以上或出现新病灶。CR加PR为有效。

2 结果

2.1 临床症状缓解情况

2例临床症状完全缓解，4例明显缓解，中度缓解、轻度缓解各1例，见表1，症状总缓解率达75.0%（6/8）。其中以阴道流血术后症状改善最显著，缓解率达100%（6/6）。

2.2 肿块大小变化

见图1～2。CR1例，PR3例，SD3例，PD1例，近期有效率为50.0%（4/8），见表2。3例获二次手术切除，占37.5%，随访3年生存率50.0%（4/8）。

2.3 介入术中造影表现

首次造影时以髂内动脉脏支分支增多、紊乱为主要征象，常由多个脏支共同发出多支细小肿瘤血管，多数缺乏粗大肿瘤动脉，实质期见肿瘤染色，见图3。导管避开臀上动脉后，插至主要肿瘤供血动脉内或其开口附近进行化疗药物灌注。经介入治疗后，肿瘤血管显著变细、稀疏或消失，肿瘤染色减小或消失，见图4。

表1 介入治疗疗程与临床症状缓解的关系

表2 介入治疗疗程与肿块大小变化的关系

2.4 毒副反应及并发症

主要为臀部疼痛、下腹痛、恶心、呕吐、纳差、下肢疼痛等，多数经对症处理1～7天后均缓解。3例出现臀部疼痛、下肢疼痛者，考虑与盆壁肌肉、腰骶部神经的化疗损伤有关，予营养神经、红外线灯局部照射及对症治疗后逐渐缓解。骨髓抑制1～2度，未见明显肝肾功能损害及严重骨髓抑制病例。

2.5 随访情况

所有病例均得到随访，3年生存率50.0%（4/8），中位生存时间3年2月。其中3例获得二次手术切除机会，术后患者均至今存活。

3 讨论

3.1 介入化疗的优势

介入化疗时药物直接进入肿瘤供血动脉和肿瘤灶，局部的化疗药物浓度较静脉化疗时显著增高，有研究认为疗效可提高2～10倍[3]。本组观察结果表明，超选择髂内动脉灌注化疗治疗子宫内膜癌术后盆腔复发病灶，临床症状总缓解率75.0%，肿瘤有效率为50.0%，3例获二次手术切除，提示该方法是治疗子宫内膜癌术后盆腔复发的一种确实有效的辅助方式。此外，本研究中化疗毒副反应较轻，这可能与药物直接进入肿瘤组织，避免了先经肝、肾等组织而被破坏及排泄，同时化疗药剂量较静脉化疗大幅降低，故而大大减少了化疗药物对肝、肾、血液系统的毒副反应有关。

3.2 介入化疗毒副反应的发生与避免

图1 介入化疗前MRI表现：T1WI显示阴道残端复发灶，如箭头所示。

图2 介入化疗后MRI表现：T1WI显示阴道残端复发灶消失，如箭头所示。

图3 子宫内膜癌盆腔复发病灶治疗前DSA表现：动脉期见多支细小肿瘤血管，如箭头所示。

图4 盆腔复发病灶行介入治疗后DSA表现：动脉期肿瘤血管显著减少，如箭头所示。

内动脉发出多支脏支及壁支血管，支配盆腔脏器及盆壁、臀部肌肉及神经，故化疗反应以臀部疼痛、下腹痛、下肢疼痛较常见，这就要求超选择插管时尽可能插管至肿瘤靶动脉。由于盆腔复发病灶的动脉血供多数不太丰富，因此，在缺乏主要肿瘤靶血管的情况下，应尽量将导管置于发出肿瘤血管的开口区域附近，同时避开臀上动脉。留置导管时注意确实固定导管位置防止移位，在灌注化疗过程中若患者出现较明显臀部疼痛、下腹痛或下肢疼痛时，应提高警惕，必要时再行造影明确。本研究中3例病例出现臀部疼痛、下肢疼痛，其中1例症状持续时间较长，与早期临床观察经验不足有关，发生此类情况亦不必过于惊慌，予营养神经、红外线灯局部照射及对症治疗后症状均可缓解。

3.3 本研究的不足

内动脉灌注化疗是局部化疗，因此仅适合单纯盆腔复发病例。虽然本研究中近期有效率为50.0%，提示该方式是继传统静脉化疗、放疗及内分泌治疗后的另一有效辅助治疗方式，但综合治疗的原则仍然必须坚持[4-6]。本研究中3例病例经二次手术切除后至今存活，说明了综合治疗的重要性和必要性。此外，本研究例数尚不多，仍待进一步的病例积累总结。

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