肝癌合并肝动-静脉瘘的介入治疗

尚建强 李继军 陈颉 张垒 孙增涛 唐军 刘作勤

原发性肝癌合并肝动-静脉瘘是临床常见的合并症，尤以中晚期肝癌常见，发生率为20%～63%[1]。动-静脉瘘发生时不仅增加肿瘤远处转移，更加重门静脉高压，增加消化道出血及腹水的发生率[2]。并使肝癌的介入治疗难度增大，影响到肝癌的治疗效果[3]。正确认识肝动-静脉瘘对提高肝癌的治疗效果及降低并发症有重要意义。本文收集我所自2001年1月至2009年8月我室收治的85例肝癌合并动-静脉瘘患者的资料，分析如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组85例患者中，男69例，女16例，年龄38-74岁，平均47岁，所有诊断以2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准为依据，全部病例均接受CT、B超或MR影像学检查及实验室肝功能、甲胎蛋白（AFP）检查。其中53例经B超引导下肝穿刺病理诊断为原发性肝细胞癌，其余32例根据AFP升高〉200～400ug/L，r-谷氨酸转肽酶明显升高，影像学检查有肝内巨块型或多发性占位，结合有慢性乙肝病史及肝硬化病史做出原发性肝癌诊断。以上病例经DSA检查，均有明确的动-静脉瘘征象。

1.2 治疗方法 采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉，送入导管选插腹腔动脉行造影检查，再选插肝固有动脉造影，显示肿瘤的大小、部位及供血分布，明确肝动-静脉瘘发生的具体位置及血液分流量；间接门静脉造影了解门静脉主干及分支内有无癌栓和门静脉内血流方向。如考虑肿瘤有侧支供血做相应动脉造影。尽量超选瘘口的直接供血分支，一般用微导管选插至供血动脉瘘口处行DSA检查，根据动-静脉瘘口的大小、部位及血液分流量的大小采用不同的栓塞材料，①肝动脉-门静脉瘘中央型：用微导管超越瘘口先行肿瘤的TACE治疗，再将导管退至瘘口处，用弹簧圈或明胶海绵条或PVA颗粒封堵瘘口。②肝动脉-门静脉瘘周围型：瘘口小，血液分流量小的直接行TACE治疗，可在乙碘油中加入适量PVA颗粒；较大的瘘口，微导管不易越过，先用弹簧圈或明胶海绵条或PVA颗粒封堵瘘口，再行TACE治疗。③肝动脉-肝静脉瘘：选用合适的材料封堵瘘口，再行TACE治疗。

2 结果

本组85例肝癌合并肝动-静脉瘘患者中，肝动脉-门静脉瘘79例，其中中央型16例，周围型63例，79例中24例合并门静脉癌栓，9例肝动脉-门静脉瘘又有肝动脉-肝静脉瘘，为混合型。造影显示门静脉反向血流者占22%（17/79），血流正常者78%（67/79）。6例为单纯肝动脉-肝静脉瘘。各型动静脉瘘造影表现如下：①肝动脉-门静脉瘘中央型：为门静脉主干或门静脉Ⅰ级分支瘘，动脉早期门静脉主干及大分支显影，肿瘤染色出现在门静脉显影之后。②肝动脉-门静脉瘘周围型：为门静脉Ⅱ级或Ⅱ级以下分支瘘。造影时表现为动脉期门静脉分支显影，有的与肝动脉伴行呈“双轨征”；部分病例造影时无门静脉分支早显，用乙碘油栓塞时肿瘤边缘出现小的门静脉分支铸型，呈枯树枝状，即所谓的“碘油门脉征”。③肝动脉-肝静脉瘘：造影时动脉期肝静脉分支显影，可见“线样征”。对比剂向下腔静脉分流。

栓塞后瘘口闭合情况：全部病例中，59例一次封堵成功，7例因瘘口大，同时有门静脉主干癌栓，因恐怕封堵时闭塞肝动脉引起肝功能严重损害而未行封堵。19例肝内有大小不等的多发瘘口，反复栓塞，仍有少量瘘口存在。

一月后行CT复查，56例肿瘤明显缩小，乙碘油沉积良好，占全部病例65%（56/85）。13例肿瘤缩小不明显，乙碘油沉积较少。占15%（13/85）。16例肿瘤增大，占19%（16/85），总有效率81%。在后续介入治疗中，瘘口已封堵成功者，又有26例重新开通或有新瘘口出现，经再次封堵，瘘口成功闭合。

临床恢复化验指标：一月后复查，肝功能：转氨酶，胆红素明显下降，65例甲胎蛋白(AFP)阳性的患者中59例术后AFP值大幅降低，腹水消失或仅有少量腹水。

讨论

3.1 肝癌合并肝动-静脉瘘发生机制

正常生理状况下，肝动脉和门静脉在肝组织内伴行，各自分支进入肝窦，经肝窦入中央静脉，汇总后经肝静脉进入下腔静脉。肝动脉-门静脉之间存在广泛的潜在吻合支。原发性肝癌极易侵犯肝静脉或门静脉系统，发生率可达63.2%[3]。肝动-静脉瘘发生机制：①肿瘤直接侵犯，破坏门静脉或肝静脉主干或分支的管壁，使肝动脉的高压血进入低压的静脉系统，形成动-静脉瘘。因肝动脉与门静脉在肝内伴行[4]，门静脉易受侵犯。所以肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的发生率高。②肝动脉-门静脉之间大量的吻合支在病理状态下开放。或门静脉周围的滋养动脉病理性扩张形成瘘口。③肿瘤组织产生的血管生长因子，使肝动脉与门静脉系统间的新生血管网形成[5]，进而形成瘘，动-静脉瘘的发生与肿瘤的生长部位关系较大，以往报道瘘口多位于肝门附近，靠近门静脉主干；本组病例中有63例为周围型肝动脉-门静脉瘘，可能是因为我们较多使用微导管行超选择性肝段或亚段动脉造影，局部对比剂浓度高、流量大，使普通导管造影时不易显示的小瘘口显影。

图1a 中央型肝动脉-门静脉瘘；图1b 微导管超选至肝右动脉，造影显示瘘口；图1c 使用弹簧圈闭塞瘘口、行化疗栓塞术后。

图2a 周围型肝动脉-门静脉瘘；图2b 微导管超选择造影显示肝左动脉分支与门静脉分支沟通；图2c 以明胶海绵颗粒闭塞瘘口、行化疗栓塞术后。

图3a 肝静脉-肝静脉瘘；图3b 微导管越过瘘口供血分支，行化疗栓塞；图3c 微导管超选至瘘口供血分支，造影后注入明胶海绵颗粒 图3d栓塞后造影示瘘口闭塞，病灶碘化油沉积良好。

3.2 肝动-静脉瘘的DSA表现

肝动脉-门静脉瘘血管造影表现为动脉期见门静脉主干及分支提前显影，肝动-静脉瘘分中央型与周围型[6]。中央型为瘘口位于门静脉主干或门静脉Ⅰ级分支，肝动脉造影早期门静脉主干及大分支就显影，肿瘤染色出现较门静脉显影晚。有时可见到门静脉血流呈离肝的反向血流，即“静脉窃血征象”，本组有17例显示门静脉有反向血流。周围型为瘘口位于门静脉Ⅱ级及Ⅱ级以下分支。表现为肝动脉期门静脉分支显影，有时可见到与肝动脉分支伴行呈“双轨征”。瘘口较小，分支偏低时，造影可不显示，用乙碘油栓塞时，在肿瘤边缘出现枯枝状门静脉小分支铸型 ，即“碘油门脉征”。肝动脉-肝静脉瘘表现为肝动脉期肝静脉提前显影，瘘口往往多发且较小，造影时不易显示瘘口的具体位置，仅显示局部紊乱的网状血管或“线样征”，对比剂向下腔静脉分流。部分晚期肝癌病例，肝动脉-门静脉瘘与肝动脉-肝静脉瘘同时发生。门静脉和肝静脉内如有瘤栓，门静脉不完全阻塞时，可见部分对比剂通过，表现为充盈缺损或狭窄。完全阻塞时，表现为门静脉不显影。肝静脉内癌栓一般不会完全阻塞，可表现为“线样征”，有时癌栓较大可延伸至下腔静脉。

3.3 肝癌合并肝动-静脉瘘的处理原则

肝癌合并肝动脉-门静脉瘘使大量高压力动脉血经瘘口直接进入门静脉系统，使门静脉压力在肝硬化门静脉高压基础上进一步增高，也加重肝功能损害，增加了上消化道出血的发生率，使腹水加重。肝动脉-肝静脉瘘使肺栓塞的发生率增加，是影响肝癌患者预后的主要因素之一[7]。因此我们认为对此类病例的治疗原则是在治疗原发性肝癌的同时阻断肝动-静脉分流，改善肝脏的血液供给，保护正常肝组织，缓解或减轻门静脉高压所致的消化道出血和腹水等临床症状，减少肿瘤通过瘘口转移的机率。

中央型肝动脉-门静脉瘘的治疗：①用微导管超选择越过瘘口，对肿瘤先行TACE治疗，然后将微导管撤至瘘口处，根据瘘口大小需要采用合适的弹簧圈或明胶海绵条封堵瘘口。②对无法越过瘘口的病例，如果门静脉主干未完全阻塞，则应先行封堵瘘口，再行肿瘤TACE治疗，此类病例若治疗过程中把肝动脉闭塞，仍有门静脉血流维持肝脏需要的血供，不会造成严重的后果。③对门静脉主干完全阻塞病例，瘘口较大，封堵有一定难度时，可行化疗药物灌注治疗，本组有7例未能封堵瘘口。④对有门静脉反向血流病例，应先封堵瘘口，再行TACE治疗，本组17例均先封堵、后栓塞。

周围型肝动脉—门静脉瘘的治疗：①瘘口较大，血液分流量较大时，先封堵瘘口，再行TACE治疗。②小瘘口、分流量小者可行常规TACE治疗，此时行肝动脉碘化油栓塞，有少量碘化油进入门静脉小分支，形成肿瘤的双重栓塞，肿瘤坏死更完全，效果更好。

肝动脉—肝静脉瘘的治疗：因肝动脉—肝静脉瘘口常较小，且多发，可用PVA颗粒或明胶海绵先封堵瘘口，再行TACE治疗。如封堵不完全，用乙碘油栓塞时，宜少量缓慢推注，因栓塞剂进入肺内较多时，易发生肺栓塞。本组2例肝动脉—肝静脉瘘口未能完全封堵，缓慢栓塞肿瘤，一月后复查，肿瘤缩小比较明显，效果良好。

综上所述，对肝癌合并的肝动-静脉瘘的正确认识和分析，能帮助我们选择合适的治疗方案，有效的封堵瘘口减轻门静脉压力，改善肝脏血供，为肝癌的进一步治疗创造机会，延长患者的生存时间，提高生命质量。

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