肝海绵状血管瘤的介入治疗

郑小宁 余开湖

肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver,CHL）是肝脏最常见的良性肿瘤，约占肝脏良性肿瘤的41.6%，以单发多见，常无明显临床症状，多为行B超、CT、MRI检查时发现，肿瘤巨大时可相应出现压迫症状。外科手术治疗创伤大，并发症较多，且受肿瘤大小、位置、数目等的影响，大多患者难以接受。随着介入放射学的发展，目前肝动脉化疗栓塞术以其创伤小、并发症少、疗效肯定成为CHL的首选治疗方法。我院自2006年4月～2008年5月收治CHL患者29人，采用平阳霉素超液态碘油乳化剂行肝动脉栓塞治疗，部分加以明胶海绵颗粒，取得了很好的疗效。现介绍如下。

资料和方法

临床资料 收集我院2006年4月～2008年5月收治的CHL行介入治疗患者29例，其中男13例，女16例，年龄23～61岁，均经B超和CT平扫加增强或MRI检查证实，肝右叶19例，左叶4例，左右叶同时受累6例，肿瘤直径在2.5～13cm之间，单发者21例，多发者8例，25例无任何临床症状，在体检时发现，4例患者有程度不同的上腹部不适，腹胀、腹痛等症状。所有病例术前均常规检查了肝肾功能、血常规、凝血机制、甲胎球蛋白、心电图等项目。

方法 采用Seldinger技术经右股动脉入路导入5F Yashiro导管至腹腔动脉和/或肠系膜上动脉主干，造影了解CHL的数目、大小、血供等情况，根据造影表现，将导管或3F微导管超选择插管到肿瘤的供血动脉内，再次造影观察导管头的位置，若无正常肝组织的供血血管显示，则在透视监控下缓慢注入平阳霉素8～16mg+超液态碘油10～20ml+2%利多卡因1～2ml乳化剂行栓塞治疗，至肿瘤完全填充或血流明显缓慢为止，如供血血管较粗，则需要加注明胶海绵颗粒行主干栓塞。术后常规给予抗感染、护肝和对症治疗。

结果

血管造影表现 栓塞术前血管造影29例患者中供血动脉增粗27例，26例为肝动脉供血，2例为肠系膜上动脉供血，1例为胃左动脉供血。29例均表现为“早出晚归”、“挂果征”的典型征象，但直径小于2cm的多发性CHL“挂果征”多不明显，只有“早出晚归”征象，且大部分在动脉期已呈填充状态。

临床疗效 29例患者均为一次性栓塞，乳化剂用量平均约8ml，最多者为20ml。术后均有不同程度的肝区胀痛、恶心、呕吐、食欲不振、低热等症状，多在2～5天内自行缓解或对症治疗后缓解；一例患者术后转氨酶显著升高，给予护肝治疗2周后逐渐下降，1月后肝功能正常。无其他严重并发症发生。

术后3～6个月复查B超或CT，所有病例病灶均见不同程度缩小，未见明显异常血管征象，可见肿瘤区碘油积聚良好，原有症状者症状已消失。1年后复查11例患者病灶基本消失或见少许碘油残留，其余病例病灶明显缩小，没有增大和复发病例出现。

讨论

肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，约占肝脏良性肿瘤的41.6%[1]，多无明显临床症状，大部分患者为通过B超、CT、MR等检查发现，肿瘤巨大时可相应出现压迫症状，因属于肿瘤范畴，往往谈“瘤”色变，加上现在人们的生活条件改善，健康意识增强，患者往往要求治疗。

CHL血管造影表现 本组29例中肝动脉供血26例，肠系膜上动脉供血2例，1例为胃左动脉供血，均呈现 “挂果征”、“早出晚归”的典型征象。供血动脉增粗或正常，邻近血管分支受压移位或拉直，动脉早期血窦显影，表现为边缘锐利的点、团片状浓染（见图1），呈爆米花状，多发者呈“挂果征”，随时间推移，造影剂逐渐向中心扩散，较小肿瘤能被造影剂填充，大的肿瘤因血栓、纤维化、钙化等往往只能部分显示，呈充盈缺损状，但多能显示肿瘤大体形态，肿瘤血窦染色至肝实质后期仍存在（见图2），即“早出晚归”征象。栓塞后血窦被填充，亦呈“挂果征”表现（见图3）。

图1：肝右叶CHL动脉早期肿瘤周边血窦浓染，周围血管呈“抱球”征

图2：CHL肝实质后期血窦染色仍存在，周围可见多发性小CHL，

图3：巨大CHL栓塞术后，血窦被栓塞剂填充。

CHL的动脉栓塞治疗机制 文献显示CHL主要由肝动脉供血，由扩张的血管、窦腔组成[2,3,4,5]，无正常胆管、血管和肝组织，缺乏网状内皮形系统、淋巴系统，没有吞噬作用和廓清作用，血流速度缓慢，因而对经血管流入的药物碘化油乳化剂廓清缓慢，在血窦中能长时间沉积，使其变性、坏死、纤维化，达到治愈目的。

栓塞材料的选择 应用单一的栓塞疗效不能持久，肿瘤易复发，这是由于CHL的组织结构不同于肝癌,主要由多数增生衬于内皮细胞而构成的畸形血窦，并非实质性的肿瘤。单一的栓塞剂容易通过畸形的血窦而流失,临床上采取多种组合应用,主要组合是平阳霉素+碘油混合乳剂+明胶海绵,也有联合无水酒精或鱼肝油酸钠等适量行栓塞治疗。但无水酒精、鱼肝油酸钠等栓塞剂，容易造成肝功能损害及返流性误栓等后果[4]。我们选用平阳霉素利多卡因碘化油乳化剂，平阳霉素能抑制血管内皮细胞DNA合成，使其发生变性、坏死、脱落，抑制内皮细胞增生，促进血管退化。由于药物局部高浓度、高渗状态，导致血管内皮无菌性炎症，继而内膜增厚，管腔缩小[6]。碘化油作为肿瘤血管栓塞剂在临床上已广泛使用，它既能监视释放和判断栓塞程度，也可趋向性地进入肿瘤组织，填充血窦，并长时间沉积在肿瘤血窦内，延长平阳霉素的祛血管作用。我们使用利多卡因一是溶解平阳霉素、增强碘化油的乳化效果，二是利多卡因有镇痛和防护血管痉挛作用，用量1～2ml，对于较大的供血血管，我们一般加用明胶海绵颗粒栓塞，降低肿瘤血窦压力，防止血流对乳化剂的冲洗，以加强疗效。

并发症 29例患者中在栓塞后1～5天均有不同程度的肝区胀痛、恶心、呕吐、食欲不振、低热等栓塞综合征，多在2～5天内自行缓解或对症治疗后缓解，但有一例患者术后转氨酶显著升高，给予护肝治疗2周后逐渐下降，1月后肝功能正常，可能与栓塞过量有关。没有出现肺纤维化、异位栓塞等严重并发症。我们体会以下几点是预防并发症的关键：1.插管要到位，导管头要超选择至肿瘤的供血血管内，造影时无正常肝组织的供血血管显示，否则要使用微导管；2.栓塞剂释放要缓慢，遵循少量、间隙、缓慢的原则，在透视监控下进行，用量要适度，如血流明显缓慢，肿瘤区已填充则停止注射；3.避免选用液体栓塞剂。

我们认为平阳霉素利多卡因碘化油乳化剂栓塞肿瘤动脉治疗CHL创伤小、操作简单、痛苦轻、并发症少、疗效肯定，是治疗CHL安全、有效的方法。

[1]王振友，付金成，赵永波，双介入联合治疗肝海绵状血管瘤的临床研究[J]，中国医疗前沿，2008，3(23)：95.

[2]周胜利，王宗盛，张根山等，肝海绵状血管瘤介入治疗及并发症预防[J]，介入放射学杂志，2006，6(15)：370-372.

[3]陈一平，官怀文，陈济铭等，介入治疗肝脏海绵状血管瘤(附26例报告)[J]，现代医用影像学，2008，17(5)：230-232.

[4]程昌盛，杨红芳，肝海绵状血管瘤介入治疗的进展[J]，微创医学，2008，3(2)：135-137.

[5]马建华，苏国强，房建军，特大肝海绵状血管瘤的动脉介入治疗[J]，当代医学(中国介入放射学)，2007，1(1)，85.

[6]欧阳墉，王颖，欧阳雪晖，等，肝脏海绵状血管瘤血供和介入治疗的争议和探讨[J]，中华放射学杂志，2004，38(7)：746-750.