自体骨髓干细胞移植治疗晚期肝硬化的近期临床观察

邓元明 张龙 牟方胜 王辉

临床上，晚期肝硬化患者目前无有效的治疗方法，尽管肝移植为晚期肝病患者提供了一定治疗方法，但由于肝源有限及治疗费用昂贵，很大程度上限制了其临床应用。近年来，应用细胞移植治疗人体各种难治性疾病研究取得了重大进展，随着肝干细胞移植研究的开展及进步，使得肝干细胞移植成为难治性肝病的一种手段。我院从2009年1月～9月已成功开展自体骨髓干细胞移植治疗晚期肝硬化8例并取得了较好近期疗效，现将其资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～9月我院就诊的8例晚期肝硬化患者，其中男性7例，女性1例，年龄38～70岁，平均年龄45岁。临床症状8例均表现有食欲减退、体重减轻、疲倦乏力、牙龈及鼻腔出血等。临床体征8例均有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣（+）、脾脏增大，其中有腹水6例、皮肤及巩膜中度黄染3例、轻度黄染4例。超声或CT等检查提示弥漫性肝硬化、门静脉高压、脾脏增大、腹水等。实验室检查肝功总胆红素平均53.9μmol/l、白蛋白26.67g/l。肝功Child分级B级5例、C级3例。8例患者入院后根据病情分别给予基础治疗以及出血、腹水等的对症处理。待病情好转后，经病人同意，行自体骨髓干细胞移植，所有患者无明显自体骨髓干细胞移植治疗禁忌证。

1.2 骨髓干细胞的制备 严格执行无菌操作，首先患者行局部麻醉消毒，通过穿刺患者髂骨抽取抗凝骨髓血约200ml，然后采用专门的试剂盒，经离心、分离制成细胞悬液分离出骨髓干细胞，生理盐水调节细胞密度，计数后冰桶中备用，随后抽取适量标本送检验科进行合格性检验。

1.3 移植方法 常规术前备皮，术前禁食6～8小时。在数字减影血管造影机下，采用Seldinger技术，局麻下穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，引入5F R-H肝动脉导管，置于肝固有动脉，造影了解血管分布，然后局部缓慢注入分离好的骨髓干细胞悬液约1.0×1010个细胞注入肝内。术后拔出动脉鞘，加压包扎穿刺部位，平卧24小时，常规对症处理。

1.4 术后观察 观察患者乏力、纳差、腹胀等症状的改善情况及不良反应发生情况。术后1月、3月复查肝功，了解肝功变化情况，特别是总胆红素、白蛋白等变化情况。采用SPSS10.0软件系统对上述资料进行统计学分析。

2 结果

8例患者术中肝动脉造影见肝动脉显示细小、肝实质染色欠均质、肝脏体积显示变小。肝动脉灌注过程中均很顺利，术中无明显的发热、过敏等不良反应。患者平均住院时间约30天，出院时一般情况良好，无出血、腹水等并发症。出院后定期门诊和电话随访，原有食欲减退、体重减轻、疲倦乏力、牙龈及鼻腔出血等症状明显好转。一月后肝功Child分级A级2例、B级6例，其中B级中2例转为A级，C级3例转为B级。8例移植术前、术后近期肝功的变化情况(±s)显示白蛋白较术前明显增高及总胆红素较术前降低均有统计学意义（见表）。

3 讨论

3.1 骨髓干细胞移植优势 目前肝细胞移植、肝干细胞移植和骨髓干细胞移植是治疗肝硬化主要的细胞移植方法。据有关文献报道，前两种方法存在来源缺乏、移植细胞体内存活和增殖困难等问题，后一种骨髓干细胞移植具有采集方便、体外能大量扩增、可自我更新并向多种细胞类型分化、可自体移植而无免疫排斥等优点。大量研究发现，骨髓干细胞是肝干细胞主要的肝外来源，所以提取患者的骨髓干细胞移植到患者的肝脏组织中，就等于直接补充了这种来源，骨髓干细胞在特定环境下可分化为肝组织和干细胞从而参加肝脏的修复与重建。Avital等[1]研究证实从骨髓分离的造血干细胞移植入受体后，可整合到受体肝板，分化为成熟肝细胞并合成尿素.Harris等[2]以绿色荧光蛋白报告基因转染干细胞并进行性别交叉移植实验，发现分化的肝细胞没有表达荧光蛋白且仍为双倍体，进一步证实了骨髓造血干细胞可横向分化为肝细胞。姚鹏等[3]将自体骨髓干细胞通过介入移植到60例慢性肝病患者肝内，发现患者肝功能、凝血机制较对照组有明显提高。朱康顺等[4]通过观察自体骨髓干细胞肝内移植治疗失代偿期肝硬化患者三个月的临床效果，认为肝内移植自体骨髓基质细胞对肝病可起到暂时的支持作用。王娟等[5]通过对接受自体骨髓干细胞移植于病肝治疗失代偿期肝硬化，证实该干细胞移植是一种安全有效的新方法。Habibullah等[6]的研究显示当胚胎肝细胞移植量约为功能正常的肝细胞的0.01%时，暴发性肝功能衰竭患者的生存率可提高15%。王娟等[7]抽取失代偿期肝硬化患者自体骨髓100～200ml，体外纯化出1.0×109个干细胞并经肝动脉移植入肝脏，12周后患者身体状况明显改善，且均未发生严重并发症。骨髓干细胞移植主要有腹腔内移植、肝内移植、脾内移植、外周静脉移植等。本文主要采用肝内移植，其移植的8例来看，都取得了良好疗效，无1例严重并发症发生。肝脏是干细胞最理想的移植部位，其独特的结构可提供再生的微环境，能与肝非实质细胞以及利于肝细胞增殖和分化的HGF和再生因子接触；肝动脉移植风险较小，肝动脉即使完全阻塞也不会引起肝坏死和门静脉压力增加；肝动脉内置管入路简单、创伤小，便于在体外连续或多次注入干细胞悬液。理论上，干细胞移植越多疗效越好，但干细胞移植量增加会引起血管栓塞等并发症，而具体需移植多少细胞数量才适合人体，现无详细报道，需大量临床研究来探讨最适合的细胞数量。为探索骨髓干细胞对人类肝损伤的治疗作用，我们在参考国内外大量研究的基础上，将骨髓干细胞应用于肝病治疗。本研究中，对8例患者均采用自体骨髓干细胞肝内移植注入细胞悬液约1.0×1010个细胞，观察移植前后肝功能改善和恢复情况，肝功能检查白蛋白逐渐增加、血清胆红素逐渐下降，从而表明骨髓干细胞肝移植能改善肝功能。8例临床症状较术前明显改善，肝功Child分级较术前明显好转，无明显不良反应及并发症发生。

表 移植术前、术后近期肝功变化

3.2 骨髓干细胞移植不足探讨 虽然骨髓肝细胞移植有一定临床应用，也取得了一些成绩，但最近有研究证实一些癌瘤干细胞也是由成人干细胞分化而来，如胃癌可以直接起源于骨髓干细胞，肝癌起源是否也与成体干细胞有关尚不明确。Cerec等[8]研究发现肝脏干细胞具有极强的可塑性，在其转分化并增殖为肝细胞的同时具有分化成肿瘤细胞的潜能。Chiba等[9]研究发现肝脏干细胞的自我更新失调可能是肝癌发生的早期改变。由于本组病例较少，随访时间较短，是否会引起肿瘤，有待今后工作中加强随访，既然目前一些研究提出可能引起肿瘤发生问题，也应引起临床医生高度重视。

3.3 临床应用前景与展望 国内外大量动物试验和临床研究已取得了较好的临床应用价值，自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化效果较满意，但类似研究数量较少，随访观察时间较短，其长期疗效有待进一步观察。我们认为骨髓干细胞在肝硬化的治疗方面具有良好的应用前景，但目前其临床应用尚处于起步阶段，有关骨髓干细胞的采集量、移植数量、移植途径、移植治疗肝病的适应证、禁忌证、并发症及远期疗效等问题仍需要大量长期临床观察。

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[3]姚鹏, 胡大荣, 王帅, 等.自体骨髓干细胞移植治疗慢性重症肝病临床研究[J].透析与人工器官, 2006, 17(1): 18-21.

[4]朱康顺, 单鸿, 何可可, 等.自体骨髓干细胞肝内移植治疗失代偿期肝硬化的初步临床观察[J].中国医学影像技术, 2007, 23(12): 1863-1865.

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[7]王娟, 邵丽春, 郭庆, 等.自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化[J].中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(46): 9395-9397.

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[9]Chiba T, Zheng YW, Kita K, et al.Enhanced self-renewal capability in hepatic stem/progenitor cells drives cancer initiation[J].Gastroenterology, 2007, 133: 937-950.