彩色血流应用于超声引导下经皮肾穿刺术中的临床意义

和朝平 罗飞 刘彦强 陈剑敏 李巍

本研究对64例超声引导下经皮肾穿刺术患者的术中穿刺部位肾血流变化进行实时观察分析，以求减少和避免术后重度并发症发生的可能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组64例均为我院住院患者，2006年5月～2007年4月，男性19例，女性45例。年龄7～66岁，平均24.45岁，其中：病程最长者12年。全部患者术前适应症由肾内科医师严格把关。

1.2 仪器 采用美国GE公司Logiq-9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz及与之相匹配的穿刺引导架。自动活检装置选择美国Bard公司DuaLoK全自动复用型枪，选择22mm射程,活检针为18G Tru-cut。

1.3 操作方法 患者取俯卧位，腰部腹下垫一硬枕，双肩平放于床上，消毒前常规超声扫查双肾，侧重观察肾下极实质部的长、宽、厚度及彩色血流情况。本组全部选择右肾下极为穿刺点，常规消毒铺巾，超声引导下定位，2%利多卡因局部麻醉，用针尖经皮切小口。活检针在超声实时及引导线监视下，全程显示针道，经皮、皮下组织、腰部肌肉等直达肾被膜表面，启动彩色血流显示，嘱患者适度呼吸及屏气，迅速取材退针，退针后，继续观察针道及肾周有无异常，完成2～3针取材，术后24小时平卧。术中一旦发现针道部位彩色血流束增多、增粗及直通肾被膜，停止操作，间隔10秒后重复观察，直至针道部位异常血流束消失，同时观察肾周有无异常回声。

2 结果

2.1 穿刺针数 原则上每例取材3针，结果3针取材者58例，2针取材者2例，每针均达到标本检查要求，成功率为100%。

2.2 穿刺过程 54例全过程顺利，无异常发现。6例术中针道局部彩色血流异常，多见单支红色细束状血流直通肾被膜处，1例发生于第一针后，3例发生于第二针后，2例发生于第三针后，前4例随即实时追踪监测，记录异常血流持续时间及观察肾周有无液性暗区，确定是否继续操作，其中，2例1分钟内异常血流消失，肾被膜下无明显异常，改变角度后继续操作，随时观察无异常发生，2例因肾周少量积液停止操作。发生肾周积液3例，均为少量，2例持续1～2分钟内异常血流消失，肾周仅见窄带样无回声暗区，范围局限，最大厚度5～7mm，1例异常血流3分钟内完全消失，肾周无回声暗区最大厚度13mm，局限于右肾中下极。所有异常病例全部进行术后追踪观察，最少1次，最多3次，最长1例肾周局限性低回声暗区7天后完全消失，部分患者感腰背部轻度酸胀，无其它阳性体征。

2.3 穿刺后并发症 轻微血尿14例占22%，其中一过性肉眼血尿3例，镜下血尿11例，临床无特殊处理。局限性肾周少量积液3例占4.6%。无1例严重并发症发生。

3 讨论

超声引导下经皮肾穿刺术已是目前肾内科诊断各种组织类型肾脏疾病病理取材的惟一方法[1]，常规超声引导下的经皮肾穿刺术因其方法简捷、直观，临床应用已较广泛，我院近几年也相继完成数百例，但作为一种有创性检查，并发症时有发生，主要为血尿[2]，其次为肾周积液，为减少及减轻并发症，选择超声引导下的彩色血流实时观察，可做到：1.术前直观了解肾下极血流分部情况，有效选择进针途径；2.术中避开相对粗大血管及观察有无血管损伤，一旦发现彩色血流束直通肾被膜，可及时阻止现场操作；3.术后有针对性的追踪观察，可指导临床对并发症的处理，最多1例肾周局限性低回声暗区隔日追踪观察3次，7天后液体完全吸收，临床无特殊处理。本组6例患者术中发现针道局部彩色血流异常，及时给予干预，有效地避免了重度并发症的发生。

选择实时条件下的彩色血流观察，要注意观察的时段，操作过程中，进针前要根据肾下极血管的分布调整最佳引导线，进针后取消彩色血流显示，实时观察进针深度，直到显示针尖达到肾周围脂肪囊筋膜时，启动彩色血流，根据血流分布情况再嘱患者适度屏气，适宜后，迅速激发活检枪且立即拔针，进针间隔期间，超声引导者继续观察局部彩色血流情况，随时指导下一步的操作。

既便应用彩色血流实时完成超声引导下的经皮肾穿刺术，难免还是发生了术后轻微血尿和术中针道内异常血流，造成局部肾周微量积液，但出血量明显减少,出血发生率几乎可忽略不计，文献报道肾周小血肿发生十分普遍，经CT检查证实其发生率高达48%～85%[3]，本组仅占4.6%，与超声报道的14.3%[4]也有显著差异。术后血尿的发生虽然术中应用实时彩超不易监测，但有针对性的避开肾内相对粗大血管和远离肾窦，同时，操作中针道与肾表面要趋于垂直，都可明显降低其发生率和严重程度。

总上所述，为确保穿刺成功，且减少并发症发生，严格掌握术前适应症及把握超声引导下的各个环节，即有利于该技术的全面开展。

[1] 余英豪.肾穿刺活检病理检查的规范化[J].诊断病理学杂志.2006,12(13):404-406.

[2] 董宝玮,朱世亮,刘英.临床介入性超声学[M].北京:中国科学技术出版社,1990:226-2283.

[3] 邱秉胜.超声引导下肾脏活检穿刺313例并发症分析[J].贵州医药,2003,27(11):1033.

[4] 陈挺.超声引导下肾穿刺活检的临床应用[J].现代医院,2005,5(7):68.