经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗无积水复杂性肾结石46例

陈光炳 刘昌明 李惠长 盛名雄

无积水复杂性肾结石的治疗比较困难、残石率高，目前尚无一种简单有效的治疗方法。传统的经皮肾镜取石治疗效果较好,但残石率仍较高，而且因需建立较大的皮肾通道，增加了肾实质大出血等严重并发症发生的机会。选择2005年3月～2009年10月我院泌尿外科应用B超全程监测定位下经皮肾穿刺微造瘘取石术(mini-PCNL)治疗无积水复杂性肾结石患者46例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组病人46例，男29例，女17例。年龄23～64岁，平均45岁。单侧结石38例，其中1例为孤肾结石，8例合并对侧输尿管结石；KUB测量结石大小2.0cm×2.5 cm～4.5cm×6.5cm。主要症状为患侧肾区轻度胀痛不适和/或尿路感染症状，其中6例无症状者为健康体检时发现。行静脉尿路造影(IVU)和B超证实无肾积水。合并肾功能不全患者5例(其中2例因对侧输尿管结石梗阻，1例因老年男性合并BPH、尿潴留，2例因急性感染存在)，血肌酐值167.3～416.5(平均248.6mmol/L)。8例合并对侧输尿管结石者在行Mini-PCNL术前先行处理对侧输尿管结石(输尿管镜下碎石术或ESWL治疗)并已康复。其中21例曾接受过1～3次ESWL治疗。合并高血压病11例，糖尿病5例，伴泌尿系感染27例，中段尿培养阳性17例，均为大肠埃希菌。

1.2 器械 采用美国生产GE牌LOGIQ400型实时超声仪，凸阵探头，频率3.75MHz，Olympus牌Visera OTV-S7监视系统，德国H.Wolf牌8/9.8Ch输尿管硬镜；STORZ牌18G肾穿刺针以及8-18F肾筋膜扩张器，瑞士气压弹道碎石机。

1.3 术前准备 常规肾脏手术前检查，尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染无法控制者及血肌酐＞400mmol/L者先行经皮肾造瘘术解除梗阻以控制感染、改善肾功能。术前行KUB+IVU、B超、CT检查了解结石大小、形状、数目部位、拟定穿刺线路，并检查肾功能情况。

1.4 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者先取膀胱截石位，膀胱镜下经尿道置入F6输尿管导管至肾盂，连接注射器备用，再改俯卧位，垫起腰部，用B超探头检查肾脏及结石，拟定穿刺部位。因本组患者无明显肾积水，故从输尿管导管内持续注水扩张肾盂、肾盏，制造人工肾积水。B超定位下，18G穿刺针刺入选定肾盏，拔出针芯后见淡红色血性尿流出后，置入安全导丝，导丝前端软的部分要完全进入肾盂,否则不能正确引导扩张器进入肾盏，顺穿刺方向依次用微穿刺扩张器扩张肾穿刺通道至16～18F，最后推入塑料套管。输尿管硬镜通过此通道进入肾内集合系统，找到结石后，行气压弹道碎石术。当破碎结石可通过外鞘内腔时，液压灌注泵的高压脉冲水流将碎石片冲出。冲出困难的结石用取石钳取出。结石体积大时，先行部分碎石，待碎石片冲出后再重复上述操作，以避免大量碎石片聚集在手术视野，影响操作。对于单通道无法取尽的结石，可采用双通道碎石法实现取尽结石目的。术中B超监测是否取尽结石。取石结束后，拔除输尿管导管，从肾盂顺行插入6F双J管至膀胱，从套管内置入F16硅胶肾造瘘管。术后5～7天复查KUB如结石取净，夹闭肾造瘘管，患者无腰痛、发烧等症状，次日拔除肾造瘘管；如有残石，可行Ⅱ期再次取石或ESWL治疗。双J管可于术后4～8周内拔除；拔D-J管前先复查KUB，若无结石残留可拔除,如有结石残留可带管行ESWL。

2 结果

46例均Ⅰ期一次性穿刺成功，成功率达100%，穿刺时间10～30min(平均15min)。术中出血50～200ml(平均100ml)，均未输血，手术时间(90±21)min。I期碎石取石术44例，其中3例行双通道碎石术。2例鹿角形肾结石患者因为结石太大，手术时间超过120mins，考虑患者均为老年病人，合并有其它基础疾病，故而改为Ⅱ期取石，40例(87.0%)Ⅰ期取净结石，2例经Ⅱ期行经原窦道取石，其中1例取净, 总的经Mini-PCNL治疗后结石清除率为89.1%。5例遗留小结石，其中临床无意义残石1例，残余结石4例(残石大小5～10mm之间)术后再联用体外冲击波碎石，经ESWL治疗后有排石或者复查KUB示结石影变小。本组在扩张皮肾通道时无明显出血，无损伤周围脏器，无导致肾切除的病例。2例术后2～5d出现高热(＞39℃)，血培养发现大肠埃希氏杆菌，经按药敏试验选择敏感抗生素抗感染后恢复正常。6例为一过性出血经保守治疗后痊愈，术前肾功能差者在术后6个月复查均恢复正常。

全部患者获随访4～46个月(平均29.5个月)，术后复查KUB+IVU，患者无肾积水及肾盂肾盏狭窄。41例结石取净者术后长期随访中有2例结石复发，但结石大小均小于1cm。5例有少许残石患者中有1例经ESWL治疗后1年随访结石体积仍有增大，余残石未见明显增大。随访中未发现有肌酐、尿素氮升高者。

3 讨论

复杂性肾结石包括多发性肾结石、鹿角状肾结石、蹄铁形肾结石、孤立肾结石、异位肾结石、＞2.5cm的肾结石等。对于无积水复杂性肾结石的治疗方法有：开放性手术取石、ESWL治疗、PCNL。其中以PCNL的平均无石率最高,但对于无积水肾结石,传统的经皮肾镜取石,经皮通道需要扩张达26～36F,容易损伤肾小叶间血管,撕裂肾盏颈而引起大出血,术后肾皮质瘢痕较大,同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈,使多发肾盏结石不易取净,影响了该项技术的临床推广应用[1]。而近年来发展起来的mini-PCNL,操作通道减小到14～18F，并用输尿管镜代替肾镜，使得它的创伤更小、更安全、适应症更广，且其输血率为0.5%[2]。

我们体会mini-PCNL治疗无积水肾结石的难点是穿刺困难、成功率相对较低。本组采用建立人工肾积水的方法穿刺肾盂进行造瘘，成功率较高。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能地达到各组肾盏,最大限度地处理结石[3]。穿刺尽量在肾脏的横切面进行,横向穿刺较传统的纵向斜行穿刺距离缩短1cm[4]。穿刺成功后定向导丝软头进入肾盂是扩张成功的关键。我们体会穿刺是宁浅勿深,但须达到B超所测量的穿刺深度,退出后导丝上可见淡血性水珠。本组病人运用此方法，根据术前定位检查，充分了解结石的部位、大小以及肾盂肾盏的情况，选择即容易穿刺又便于一次取净结石的肾盏穿刺，一般为中、上盏，必要时也可以选择下盏，这样输尿管硬镜基本上可以进入肾内各盏。本组46例Ⅰ期均一次穿刺成功，成功率达100%，穿刺时间短，出血相对少，节约了手术时间。

Mini-PCNL治疗复杂性肾结石的最大优点在于16F塑料薄鞘可以进入大部分肾盏以及输尿管而提高结石清除率,但造成的损伤却明显小于传统的经皮肾镜取石。本组结石清除率Ⅰ期为89.1%，结合ESWL治疗使结石清除率显著提高。出血为其最常见的并发症[5]，术中出血原因有：(1)肾脏无萎缩, 肾实质厚；(2)肾内血管损伤；(3)穿刺过度、超过肾盏而损伤对侧肾实质，尤其是穿刺肾盂时，可能会损伤肾蒂血管而造成大出血；(4)长期感染、黏膜充血水肿；(5)输尿管镜反复操作磨损黏膜。术后出血原因主要为过早下床活动和继发感染所致。我们建议在术中穿刺时，B超全程监测定位，一次成功，将损伤降为最小，而且不会误伤肠道等邻近脏器；操作轻柔、尽量减少输尿管镜进出次数，减轻磨损；若出血过多时，调整塑料套管位置，夹闭套管并用握拳按压肾区以压迫止血。对于术中反复出血或出血量较大者，及时终止手术，不强求Ⅰ期取净结石以免造成大出血。术后出血按肾脏损伤的内科处理原则处理。

总之，mini-PCNL治疗无积水复杂性肾结石具有效果明显、操作安全、创伤较小等优点，术中出血不多，术后并发症较少，可以代替开放手术而成为无积水复杂性肾结石的首选治疗方法。

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