针道加压限位法在外架固定患者针道感染预防中的效果

段秀丽 程 瑞

Ilizarov外固定技术借助穿入骨质的骨针将骨骼与体外的各种外架进行连接，达到将两段或多段骨骼固定的目的，被用于骨折的固定，或者配合截骨后的牵张成骨进行骨延长，用以治疗各种骨缺损或骨骼短小等。目前，Ilizarov外固定技术被广泛应用于临床，效果尚可[1-4]。佩戴外架期间，皮肤软组织在骨针上来回滑动，会刺激针道炎性渗出，增加针道感染的风险，因此,防止针道的滑动可能有利于预防针道感染。目前，有关针道护理的文献大多集中在针道消毒剂的选择方面[5-7]，如何避免针道滑动及其对预防针道感染的效果尚无报道。笔者以自制限位扣对针道加压限位以避免针道滑动，将其针道感染率与传统针道护理方法进行对比观察，探讨针道加压限位法对预防针道感染的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年10月至2019年6月亳州市人民医院骨科采用Ilizarov外固定技术治疗的患者63例。纳入标准：采用Ilizarov外固定技术治疗的骨缺损或开放性骨折病例；外架佩戴时间≥1个月；自愿接受本研究并在术后1个月内配合相关措施的实施。排除标准：闭合性骨折或病理性骨折者；患有糖尿病或免疫功能异常疾病者；外架佩戴时间<1个月；因转院、死亡等原因未能配合完成研究者。所有患者按随机数字表法分为观察组(n=32)和对照组(n=31)。两组患者性别、年龄、病因、骨针类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对所有患者进行心理护理和健康宣教，指导患者进行肢体活动锻炼。每天检查外架松紧度，发现松动时及时拧紧。以碘伏棉球擦拭消毒针道及其周围皮肤以及骨针(从针道到骨针与外架连接处)，将3～4片无菌纱布块从中间剪开约1/2，通过剪开的缺口将其跨过骨针覆盖针道，再以绷带包扎。在针道护理过程中保留骨针与针道间的结痂，当出现针道感染时，则去除结痂。手术后的前2周,每2天针道护理1次，以后改为每3天1次。

1.2.2 观察组 将250 mL玻璃输液瓶的橡胶瓶塞在中间钻一小孔，自瓶塞边缘到小孔剪开一道缝隙，制成限位扣，放入75%的酒精中浸泡，消毒备用。观察组在对照组针道护理基础上，将限位扣经剪开的缝隙卡到外架的骨针上，沿骨针向针道方向推挤，使其挤压敷料并对针道加压，加压力度以针道皮肤稍凹陷为度，避免力度过小或过大，过小则起不到对针道加压的作用，无法阻止针道滑动，过紧则会影响局部血供，甚至导致局部压疮形成或皮肤坏死。日常护理时，检查限位扣的松紧度，根据需要内、外移动限位扣，调整其对针道的压力。其余护理措施与对照组相同。

1.2.3 观察指标及判定标准 护理1个月，观察在此期间两组针道感染病例百分比和感染针道百分比。针道感染病例百分比=针道感染病例数/该组总病例数×100%，感染针道百分比=感染的针道数/该组总针道数×100%。按Checketts&Otterburn针道感染分级标准[8]判定两组患者有无针道感染：Ⅰ级，针道周围有轻微红肿并伴有少量渗出，需要进行针道护理；Ⅱ级，针道处皮肤红肿、渗出和疼痛，需要加强针眼护理并短期使用抗生素；Ⅲ级，针道处症状与Ⅱ级相同，但针道护理和短期使用抗生素无法控制感染；Ⅳ级，严重的软组织感染，骨针松动且需要去除骨针；Ⅴ级，除了严重的软组织感染，X线显示发生骨髓炎，需要去除骨针；Ⅵ级，严重的骨和软组织感染，需要去除骨针，切开引流。

2 结果

Ilizarov外固定术后1个月，观察组针道感染病例百分比为15.62%，低于对照组的51.61%；观察组感染针道百分比为5.27%，低于对照组的19.00%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理后针道感染率比较

3 讨论

相对于内固定而言，外架固定术后的患者护理难度较大，尤其是针道的护理。在外架固定术后，针道破坏了完整皮肤的屏障作用，术后易发生针道感染，随着骨针留置时间的延长，针道感染的风险随之增加[9-10]。目前，针道感染仍是外架固定术后最常见的并发症之一。不同报道之间针道感染率差异较大，在4.46%～86.1%之间，这可能与不同观察者对针道感染的认知和评估存在差异有关，也可能与不同观察者对针道感染的判定标准不同有关[11-12]。针道感染不但增加患者的痛苦，影响功能锻炼,甚至导致骨针松动、固定失败以及骨髓炎的发生。因此，需要进一步提高针道护理效果。

在佩戴外架进行肢体活动锻炼时，皮肤软组织在骨针上来回滑动，一方面，会刺激针道炎性渗出，有利于细菌繁殖；另一方面，易导致针道结痂松动、脱落，打破了针道原先相对封闭的环境，以上两方面均增加了针道感染的风险。以限位扣通过敷料对针道施加一定的压力，可以防止肢体活动时皮肤软组织在骨针上滑动，从而有利于预防针道感染，限位扣为橡胶瓶塞制成，具有一定的弹性，对针道加压后可牢固卡在原位不会滑动，达到对针道加压限位的目的。本研究中两组对比结果显示，以限位扣对针道加压限位可降低针道感染的发生率。

在外架固定术后，针道处的皮肤与骨针间逐渐形成结痂。Britten等[13]认为，结痂对针道感染有较好地预防作用，应予以保留。笔者认为，针道的结痂具有双向作用，一方面，结痂有利于使针道形成相对封闭的环境，弥补针道皮肤屏障作用的丧失，从而有利于防止针道感染的发生；另一方面，当发生针道感染时，结痂不利于渗出物的排出，渗出物容易沿针道向内蔓延，不利于针道感染的治愈。因此，笔者对所有病例均保留结痂，但当出现针道感染时，才将结痂清除。

使用外架固定时，每例患者需要几枚到几十枚不等的骨针固定，在佩戴外架期间，部分病例和部分针道会发生针道感染，相关文献关于针道感染率的报道，所表示的有针道感染病例百分比[10-11]和感染针道百分比[14]两种不同的概念，易造成概念模糊。本文以“针道感染病例百分比”表述发生针道感染的病例比例，以“感染针道百分比” 来表述发生针道感染的针道比例，可以更清晰地反应针道感染的发生率。

综上所述，对于外架固定术后患者，采用针道加压限位法有利于预防针道感染。在对针道加压限位时应注意避免过松或过紧，以针道皮肤稍凹陷为度。对于外架固定的患者，佩戴外架时间通常达几个月甚至更久，患者难以坚持到外架去除后方出院，出院后将对本护理方法产生影响，因此，笔者仅就1个月护理效果进行了短期对比观察，其长期效果如何，尚需进一步的研究。