老年高血压的治疗体会

嵇枫

高血压是世界流行最广的心血管疾病，也是我国人群脑卒中和冠心病最重要的危险因素。对老年人具有更高的致残率和病死率。根据流行学调查显示，我国老年高血压的患病率高达40%～60%，这么大的患病群体给心脑血管病的防治工作带来了严峻的挑战。我院从2004～2007年，病房收治200多名老年高血压患者，就其治疗情况，谈谈几点体会。

1 明确何为老年高血压

年龄≥60岁，收缩压(SBP)≥140Hg或舒张压(DBP)≥90Hg者称为老年高血压。

2 了解老年高血压的特点

2.1 收缩压(SBP)和舒张压(DBP)分离现象 即DBP正常或轻度升高，而SBP明显升高，约50%为单纯收缩期高血压。这主要是由于动脉硬化使SBP增高，但血管壁回缩力变小，致使DBP下降。脉压差(PP)越大，动脉硬化程度可能越重[1]。

2.2 合并症多 老年高血压患者合并其他疾病较多，如糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肾功能不全、肥胖症等，从而加速了动脉硬化的进程，引起心、脑、肾等重要脏器的并发症。

2.3 并发症多 老年高血压患者病史长、血压控制不理想，高血压引起的并发症明显增多，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、肾功能异常、间歇性跛行等。

2.4 直立性低血压 多见于从蹲位到站立，起床后由卧位到坐位(速度偏快)，血压突然下降时可能会出现头晕，甚至摔倒。这可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有关。

2.5 高血压症状不典型 大多数老年高血压患者的临床表现与血压值高低不成比例，患者血压很高，有的甚至SBP＞200mmHg，而自己毫无觉察，但这并不表明患者不合并靶器官损害。

2.6 高血压波动大 老年高血压在一日之内血压波动很大，多数老年高血压患者晨起后血压急剧升高，夜间血压明显下降，其产生机制可能与老年人存在不同程度的器官退行性病变，体内各种血压调节因素失衡有关。偶测血压很难对老年人高血压的病变做出准确评估，故有必要对老年人高血压进行动态血压观。

2.7 老年低肾素、低交感神经活性、高容量与高搏出量的特点。

3 治疗目标

3.1 严格控制老年人的血压，在不增加不良反应的基础上，目标血压水平应＜140／90Hg。

3.2 糖尿病高血压患者，其目标血压水平应＜130/80Hg。糖尿病的并发症35～75与高血压有关，严格降压能大大减少心血管病及肾脏病的危险性，降低病死率，改善预后。

4 治疗方法

4.1 非药物治疗 驱除高血压诱因，控制危险因素，改变生活方式，低盐、低脂、减重、戒烟、限酒、加强体格锻炼，保持积极向上的乐观态度。

4.2 药物治疗 老年人降压治疗应遵循以下原则[2-3]：(1)降低总外周阻力，增加心脑肾等重要器官的血流量，预防因长期高血压导致的心、脑、肾等重要器官的损伤。(2)老年人血管压力感受器敏感性降低，肝、肾排泄功能下降，药物代谢缓慢，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。(3)提倡联合用药，尽量减少不良反应，必要时应逐渐撤药，防止血压反跳。(4)应用新药或增加剂量前后，应测量坐位、卧位血压，警惕直立性低血压的发生。(5)个体化差异，对老年高血压尤为重要，老年人往往合并症不同，因此用药应根据个体情况，采用疗效佳，不良反应小的药物。(6)可采用长效降压药，每日服药1次，使24h血压均得到控制。

4.3 对轻、中度高血压患者 可选择1种药物，从小剂量开始。如：利尿剂，钙离子拮抗剂(CCB),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)[4]以及α、β受体阻滞剂。

4.4 对于心率快(大于80次／分)，可用小剂量β受体阻滞剂，心率慢可用二氢吡啶类(CCB)，收缩期高血压，糖耐量受损等可用ACEI或ARB，降低血压同时不影响心率。

4.5 冠心病合并稳定性心绞痛 β受体阻滞剂＋长效CCB，有过心肌梗死、左室肥厚者应选ACEI＋β受体拮抗剂(抑制心室重构)。

4.6 老年单纯收缩期高血压，可选用作用平和、缓慢的制剂，如利尿剂和长效钙拮抗剂及ACEI等，定期测量血压并随时予以调整剂量。

4.7 老年高血压患者常合并多种疾病，如糖尿病、高血脂血症、肥胖症、高尿酸血症，应一并予以治疗，减肥本身就有降压作用。同时要注意降压药对这些疾病的不良影响。这4种合并症均不宜首选噻嗪类利尿剂。由于老年高血压病患者常合并动脉硬化，血管壁回缩力差，故DBP偏低，PP大，降压治疗时应特别注意DBP不能低于60mmHg，否则会影响脑和冠状动脉血供。

4.8 前列腺肥大，糖耐量受损，脂代谢紊乱，适合用α受体阻滞剂。

4.9 脑血管病非极性期，血压控制在140/90mmHg以下，脑出血急性期，血压明显升高，多数是由于应激反应和颅内压增高，原则上大于200/130mmHg，在严密监测血压同时降压，血压不能低于160/100mmHg。

4.10 慢性心功能不全，适合ACEI＋β受体拮抗剂，急性左心衰竭，适合硝普纳、硝酸甘油、速尿静脉给药。脑供血不足的高血压病患者，宜选用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂；肾功能受损的高血压患者宜选用ACEI和钙拮抗剂。对已发生过脑卒中的患者，血压有可能自发性下降，若血压不达标，仍要坚持降压治疗，这类患者应首选血管紧张素转化酶抑制剂。

5 各种药物禁忌及注意事项

5.1 β受体阻滞剂 禁用于支气管哮喘，中度以上房室传导阻滞、高甘油三脂血症；糖尿病可用长效制剂，若停药逐渐减量。

5.2 α受体阻滞剂 有引起体位性低血压的副作用，对老年人不利。

5.3 利尿剂：痛风、糖尿病、血脂异常慎用，小剂量安全。

5.4 ACEI和ARB ACEI可引起咳嗽、血钾升高、水肿。ARB无咳嗽副作用，禁用于双肾动脉狭窄，肾功能不全等；慎用于重度血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄、重度充血性心衰。

总之，老年性高血压用药起始剂量要小，尽可能选择副作用小、服药方便的药物，可联合两种或两种以上药物，强调个体化原则，根据患者自身情况，是否有其他合并症等，选择适合药物，达到治疗目的。

[1]赵光胜.老年高血压现代高血压学[M].北京:人民军医出版社,1999:431-439.

[2]European Society of Hypretension. European Society of eardiology guidelines fir the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2003,21:10-11.

[3]1999 World Health Organization.Internationai society of hypertension guiderlines for the management of hypertension Guidelines ssubcommittee[J].J Hypertens,1999,17:151-157.

[4]蔡芸,陈志龙,王建国,等.血管紧张素II受体拮抗剂研究进展[J].药学进展,2003,27(3):150-154.