经皮骨穿针针道感染的发生状况及其影响因素分析

佟冰渡，李 杨

（中国医学科学院 北京协和医院 骨科，北京 100730）

经皮骨穿针针道感染的发生状况及其影响因素分析

佟冰渡，李 杨

（中国医学科学院 北京协和医院 骨科，北京 100730）

目的动态观察留置经皮骨穿针患者术后针道感染的发生状况，并分析其危险因素。方法选取2012年北京协和医院骨科采用经皮骨穿针治疗的患者100例，收集其术后针道感染发生的时间、感染分级等，并分析其影响因素。结果经皮骨穿针的针道感染发生率是34.0%，感染病例中82.4%的患者为轻度感染，17.6%为重度感染；术后1～2周是针道感染的高发时间。针道松动、开放损伤、外固定是经皮骨穿针针道感染的危险因素（P＜0.05）。随着经皮骨穿针留置时间的延长，针道感染的风险逐渐增加（P＜0.05）。结论保留经皮骨穿针期间，要特别注意保持经皮骨穿针的稳定性和针道周围清洁、干燥。尤其是对于开放损伤及外固定的患者需要给予更多的关注。

经皮骨穿针；针道感染；影响因素

经皮骨穿针是金属的棒或针，应用于外固定或骨牵引装置，自17世纪即开始用于治疗骨折，尤其适用于复杂骨折、多发骨折及开放骨折，在骨科应用广泛且有着不可替代的作用[1]。经皮骨穿针穿过皮肤,紧贴着肌肉和软组织最后插入骨组织,并在骨组织中保留,针道感染是经皮骨穿针最常见的并发症[2]。国内外文献报道的针道感染率从1%的重度感染到80%的轻度感染不等[3-6]。一旦发生针道感染，尤其是重度感染，有可能导致治疗失败。因此，预防针道感染是经皮骨穿针应用领域的一项重要课题。本研究旨在描述采用经皮骨穿针治疗的患者针道感染的发生情况，并对其影响因素进行多因素分析，以便为更加有效的针道护理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便抽样选择2012年全年在北京协和医院骨科病房住院行经皮骨穿针治疗的患者100例。纳入标准：（1）择期行经皮骨穿针治疗的患者；（2）年龄≥18周岁；（3）自愿合作并签署知情同意书。排除标准：（1）并发身体其他部位感染的患者；（2）糖尿病患者；（3）长期使用非甾体类抗炎药、激素或免疫抑制剂的患者。

1.2 方法

1.2.1 针道护理方法 用无菌纱条缠绕在每个经皮骨穿针针孔处，护士每天2次（9:00、21:00）在无菌纱条上外滴75%酒精。如果有渗血渗液，采用75%酒精消毒针道口并更换针孔处无菌纱条。无菌纱条每3～4 d更换1次，更换无菌纱条前采用75%酒精消毒针道口。

1.2.2 针道感染的评估 根据Lee-Smith的感染判断标准，针道细菌培养的菌落数达到105～107集落/cm2即判定为针道感染[7]。本研究在经皮骨穿针置入术后第3天、第1周末、第2周末、第4周末、第6周末，对每个针道常规做细菌培养[8]，其余时间对怀疑有针道感染的患者进行细菌培养。当怀疑有针道感染时，在对该针道做细菌培养的基础上，对该针道加做细菌涂片加药物敏感试验，以便更快的得出针道感染的情况。本研究采用Checketts-Otterburns针道感染分级系统[9]，对感染的针道做严重程度的判定。Checketts-Otterburns分级系统将针道感染分为6级，轻度感染为1～3级，重度感染为4～6级。

1.2.3 统计学方法 所有资料采用SPSS 17.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，进行单因素分析时采用独立样本t检验；计数资料进行单因素分析时采用χ2检验。采用Logistic回归检验进行多因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者的一般人口学资料 本研究共纳入100例患者，男性 52 例，女性 48 例；年龄 15～47（32.4±9.3）岁；开放性损伤44例，闭合性损伤56例；经皮骨穿针使用在外固定装置48例，骨牵引52例；经皮骨穿针使用在上肢20例，下肢80例；发生经皮骨穿针松动39例，未发生经皮骨穿针松动61例；经皮骨穿针留置时间 4～84（28.3±18.2）d。

2.2 患者针道感染的发生状况

2.2.1 针道感染率及感染程度 100例患者中共有34例发生针道感染，针道感染率为34.0%。轻度感染患者28例，占感染患者的82.4%，轻度感染患者中1级感染16例，2级感染12例。重度感染患者6例，占感染患者的17.6%，重度感染的患者感染分级均是4级。

2.2.2 针道感染发生的时间 本组患者术后3 d内无感染发生，术后1～2周是感染的高发时间，2～4周逐渐下降且处于一个低感染的稳定期，4～6周又呈现一个上升的趋势。见图1。

图1 经皮骨穿针针道感染发生的时间

2.3 经皮骨穿针针道感染的影响因素分析

2.3.1 经皮骨穿针针道感染影响因素的单因素分析 结果显示，不同损伤类型、使用的装置、部位、是否针道松动及留置时间不同的患者针道感染发生情况差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 经皮骨穿针针道感染影响因素的单因素分析（n=100）

2.3.2 经皮骨穿针针道感染影响因素的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的变量进行Logistic回归分析，分析经皮骨穿针针道感染的影响因素。结果显示,针道松动是经皮骨穿针针道感染最大的危险因素,开放损伤及外固定患者更容易发生针道感染,经皮骨穿针留置时间越长针道感染的可能性越大。各变量的赋值方法见表2。回归分析结果见表3。

表2 经皮骨穿针针道感染影响因素Logistic回归模型中各变量赋值

表3 经皮骨穿针针道感染影响因素的多因素分析（n=100）

3 讨论

3.1 经皮骨穿针针道感染的发生状况

3.1.1 感染率及感染程度 由于临床上判定针道感染的标准不同，所以不同研究报道的针道感染率也不尽相同。国外常用Lee-Smith的感染判断标准，报道的针道感染率主要集中在2%～40%[10-11]。本研究运用Lee-Smith的感染判断标准，得到的针道感染率是34.0%，在国外文献报道感染率的区间内。国内比较常用Checketts-Otterburns的感染分级系统，且把重度感染定义为临床上的感染。所以，国内报道的针道感染率较低，主要集中在6%～10%[12-13]，这个感染率与本研究6.0%的重度针道感染率吻合。

本研究轻度感染率为28.0%，重度感染率为6.0%。Antoci等应用外固定对88例患者进行了62次股骨和54次胫骨延长手术，轻度感染率是80%，重度针道感染率是5.7%[14]。本研究及文献报道均显示，临床上以轻度针道感染为主，究其原因，当患者针道出现可疑感染表现时，遵医嘱对该针道做细菌培养，第一时间发现针道感染，并加强对针道的护理，必要时全身使用抗菌药物，经积极的治疗与护理，绝大多数的轻度感染都可以得到控制。正是由于对轻度感染的有效控制，故临床上很少发生重度针道感染。

3.1.2 发生时间 本研究针道感染的高发时间是经皮骨穿针置入术后1～2周，这个结论与刘文和等的研究结果一致[15]。研究指出术后1～2周内针道感染率高的原因是穿针导致的渗血渗液，导致细菌滋生，当患者局部皮肤抵抗力下降时，容易发生针道感染。而术后2～4周，针道感染呈下降趋势，原因可能是软组织修复需要2周时间，且2周后针道周围结痂多已形成，大大减少了针道感染的可能性[5]。

4～6周以后，针道感染的发生又呈现上升趋势，国外也有相关文献指出经皮骨穿针留置时间＞6周，针道感染率会明显上升[16-17]。分析其原因可能是由于：随着经皮骨穿针留置时间的延长，患者功能锻炼及肢体活动量增加，容易导致针道松动，松动的骨穿针会导致皮肤防御能力的下降，如果此时局部细菌繁殖，容易发生针道感染。

3.2 经皮骨穿针针道感染的影响因素

3.2.1 针道松动 本研究结果显示，发生松动的经皮骨穿针发生感染的可能性是未发生松动针道的28.653倍。国内外也有多项研究指出，针道松动与针道感染互为因果[18-20]。针道感染的形成是无菌性炎症发展成感染性炎症的过程[21]。穿针导致针道周围皮肤完整性破坏，经皮骨穿针对皮肤、软组织的机械压迫和摩擦，形成了无菌性炎症。留置经皮骨穿针期间，如果针道护理不当，局部细菌大量增殖，当局部皮肤和软组织防御机能减弱时，针道周围细菌大量繁殖并沿针道逆行就会形成感染性炎症，即针道感染。当针道发生松动，针道周围的细菌更容易增殖，且增殖的细菌极易沿着针道逆行而发生针道感染。相反，感染的针道很可能有血性或脓性分泌物，导致针道周围皮下组织受损，进而发生针道松动[22-23]。提示在护理针道时，随时观察并保持经皮骨穿针的稳定性。保持针道周围清洁、干燥，如果有分泌物，及时清除，避免细菌大量繁殖。

3.2.2 损伤类型 本研究结果显示，开放损伤患者的经皮骨穿针发生感染的可能性是闭合损伤患者的5.203倍。国内罗阳等对不同病种的针道感染率进行统计，发现开放性骨折患者的针道感染率是40%，闭合性骨折患者的针道感染率是10%[8]，与本研究结果类似。分析其原因可能是：（1）开放性损伤受伤时的机械能量较高，对患者局部皮肤及全身组织器官影响较大，此类患者的针道局部皮肤抵抗力及患者的全身情况较差，容易导致细菌增生，进而引起针道感染[24]。（2）经皮骨穿针周围有开放伤口，伤口周围有细菌滋生，如果对针道护理不佳或伤口周围细菌数量过大，可能会导致针道感染。提示在护理开放性损伤的患者时，在做好针道护理的基础上，要十分关注针道周围的皮肤情况，因为如果针道周围的皮肤存在大量的渗血渗液，可能会污染针道，进而发生针道感染。

3.2.3 使用装置 本研究结果显示，外固定患者的经皮骨穿针发生感染的可能性是骨牵引患者的4.048倍。分析其原因包括：（1）外固定主要用于治疗开放损伤，上文已阐述开放损伤感染风险更大。（2）外固定作为一种治疗手段，留置时间长于骨牵引。（3）外固定针道承受来自各个方向的持续骨应力，骨牵引针道通常只有来自一个方向的应力。因此，外固定的经皮骨穿针较骨牵引更容易发生松动，上文已阐述松动的针道感染风险更大。提示在护理外固定患者时，对针道需要更多的关注。

3.2.4 经皮骨穿针的留置时间 本研究显示，经皮骨穿针的针道感染率与留置时间存在正相关，即留置时间越长，感染率越高（P＜0.01）。分析可能的原因：（1）随着经皮骨穿针留置时间的延长，针道发生松动的可能性大大增加。（2）术后2～4周，针道周围已愈合的结痂脱落，如果骨穿针周围皮肤受到牵拉或摩擦，软组织形成新的创面，针道口周围出现分泌物，容易导致细菌滋生[25]。

3.3 加强针道护理 留置经皮骨穿针期间，保持患者针道周围清洁、干燥对于预防针道感染至关重要。护士需要随时观察针道周围是否有渗血渗液及针道的稳定性，如果有分泌物，及时用75%酒精清除，并更换针道口周围的纱布。护士在进行针道护理时动作轻柔，避免人为原因造成针道松动。如果发现针道松动及时与主管医生沟通，必要时拔除经皮骨穿针，选择其他部位进行穿针。使用外固定装置的患者，常常需要长期保留经皮骨穿针，保留期间需要进行功能锻炼，护士教会患者正确的功能锻炼方法，防止由于活动量增加引起针道松动。对于开放性损伤的患者，十分关注伤口情况，避免污染针道，必要时遵医嘱静脉使用抗菌药物。

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Risk Factors of Pin Site Infection and Its Influence Factors

TONG Bing-du,LI Yang
(Dept.of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo describe the incidence of pin site infection and analyze the risk factors.MethodsWe sampled 100 patients with pin sites from Peking Union Medical College Hospital in 2012,and collected the time of postoperative pin site infection,and infection grading.ResultsAmong 100 patients,34 patients demonstrated pin site infection with the incidence of 34.0%,and 28 patients had mild pin site infection(82.4%)but 6 patients had severe pin site infection(17.6%).Most infection occurred in one to two weeks after operation.Loose pin sites,open injuries and external fixation were the risk factors of pin site infection(P＜0.05).The longer retention time of pin site,the higher infection rate(P＜0.05).ConclusionWe should pay more attention to the stability and keep clean and dry of the pin sites especially for the patients with open injuries and external fixation.

pin site;pin site infection;influence factors

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.044

2015-01-05

佟冰渡（1983-），女，辽宁沈阳人，硕士研究生，主管护师。

李 杨（1972-），女，北京人，博士研究生，教授。

吴艳妮]