难治性产后出血介入治疗的应用进展

刘洪庆

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml以上，称产后出血。分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。产后出血是我国产妇死亡的主要原因。多数产后出血消除病因后保守治疗成功，少数传统保守治疗无效的产后出血，即难治性产后出血，通常行髂内动脉结扎或次全子宫切除术。近年实施的产后出血介入治疗，即盆腔动脉血管栓塞术，止血快、疗效好，能够保留子宫及生育能力，提高病人生存质量，逐渐成为难治性产后出血治疗的首选[1]。

1 方法

1.1 靶血管选择 产后出血主要源自髂内动脉分支，子宫的血供呈明显的双侧性，90%来自子宫动脉，10%来自卵巢动脉和髂内动脉前干分支阴部内动脉，三者间有较多交通支。双侧子宫动脉栓塞后子宫可从其它动脉及侧枝循环获得部分血供而存活。产后出血介入治疗可选择栓塞髂内动脉或子宫动脉。因产后出血时血容量减少及缩宫剂的使用，使子宫动脉痉挛影响插管，紧急止血时常选择双侧髂内动脉前干栓塞。

1.2 栓塞剂选择 产后子宫血液供应丰富，对缺血缺氧敏感。栓塞剂栓塞动脉血管的同时可能因影响子宫卵巢的血液供应导致组织坏死而影响其功能。结合文献分析，直径1～3mm的新鲜明胶海绵颗粒是产后出血栓塞材料的首选[2]，优点是：①其海绵框架结构可达到较好的栓塞效果；②仅栓塞至末梢动脉，使子宫、膀胱、直肠等获得少量血供，避免盆腔脏器的坏死。③栓塞后2～3周多数血管可再通，恢复对子宫和卵巢的血供，最大限度地避免影响子宫和卵巢功能。

1.4 作用机制 选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积形成血栓；子宫内动脉压下降，血流缓慢，有利于血栓形成；子宫供血减少，平滑肌缺血缺氧使宫缩加强，出血减少。

2 适应证和禁忌证

2.1 适应证 目前国内尚无统一意见，陈春林等认为，消除病因和常规保守治疗无效的产后出血均可采用血管性介入治疗，包括宫缩乏力、胎盘植入、严重软产道裂伤、DIC早期的产后出血。或者产后出血量达1000ml、晚期产后出血一次出血达500ml以上，非手术治疗无效、排除胎盘残留时可考虑介入治疗止血[3]。

2.2 禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括造影剂过敏、DIC晚期、严重心肝肾功能障碍、失血性休克生命体征不稳定和不易搬动者[4]。

3 副作用和并发症

3.1 近期影响

3.1.1 穿刺部位血肿或出血 导管拔出后局部压迫15min，一般可止血。血肿较小可自行吸收，较大血肿应手术。

3.1.2 疼痛 下腹痛多见，术后6～8小时较重。如栓塞时发生栓塞剂反流，可出现臀部及下肢疼痛。疼痛与栓塞剂、栓塞程度和组织坏死有关。

3.1.3 低热 多发生于术后5天内，一般不超过38℃。与药物反应和坏死组织吸收有关。术后高热应注意感染。

③应改进财政支农资金管理体制，充分发挥资金聚合作用。目前财政支农资金主要包括农业综合开发资金、国土整治资金、以工代赈资金、扶贫资金、农林水专项资金等，涉及发改、国土、扶贫办、林业、水利等部门。为了提高资金的整体使用效益，应明确县水行政主管部门统一管理涉水的财政资金，把分散在各部门的项目资金，捆绑使用，集中投放。按水利总体规划布局，集中连片进行山、水、田、林、路综合治理，建设县域农村水利基础设施。

3.1.4 恶心、呕吐 多发生于术后48小时内，与药物反应有关。术后数天可能因坏死组织吸收出现乏力、疲倦、厌食。

3.1.5 感染 与出血多、栓塞后子宫局部血循环障碍等有关。陈春林报道介入治疗25例产后出血，栓塞前注射2/3量广谱高效抗生素（如头孢他啶2.0g），余下1/3量加入栓塞剂中栓塞可取得较好疗效[5]。

3.2 远期影响

3.2.1 卵巢损伤 子宫动脉栓塞后卵巢血供暂时性减少，栓塞后24小时卵巢供血恢复，而且介入治疗时的辐射剂量远低于卵巢损伤量，故多数学者认为，产后出血介入治疗对产妇的卵巢功能无明显影响，或者仅有轻微、短暂和可逆性影响，远期影响尚需进一步研究和更多病例证实。司少臣报道2例栓塞双侧子宫动脉24h后，因出血未控制再行双侧卵巢动脉栓塞，术后随访半年未出现卵巢功能低下[6]。

3.2.2 子宫内膜损伤 栓塞过度或术后感染可能导致子宫内膜萎缩或粘连引起月经过少或闭经。林克萍等报道介入治疗27例产后出血，术后1～8天有少许血水样物流出，子宫复旧正常，术后随访均有正常月经来潮[7]。

3.2.3 异位栓塞 最严重并发症，与栓塞剂选择不当、导管前端未能完全插入供血动脉、注入栓塞剂时用力过大致栓塞剂反流有关，可能引起非靶器官组织栓塞、缺血、坏死，如直肠、膀胱、输尿管、卵巢坏死。栓塞时熟悉血管解剖，避免栓塞输尿管支和膀胱支[1]。

陈春林等报道14例产后出血介入治疗病人，12例臀部疼痛，11例发热、6例有轻度下肢乏力、麻木[8]。司少臣报道介入治疗35例产后出血，除部分病例短期臀部肌肉疼痛外，无严重并发症[6]。

3.3 预防措施 严格掌握适应证，了解血管的正常解剖及变异，认识DSA特殊征象，合理选用介入器械、栓塞材料，提高介入治疗技术，仔细操作，可减少并发症和副作用。

4 讨论

4.1 疗效 介入治疗产后出血疗效肯定，国外报道成功率97%[9]。国内自1988年邓建林首次将介入治疗用于产后出血成功后发展迅速，相关报道的成功率与国外类似，成功率达90%～100%[4]。

4.2 意义 在影像设备的引导下，能准确发现出血部位并栓塞治疗。微创、准确、效果好、手术时间短、副反应小。一次栓塞失败后可再次栓塞或者实施子宫切除术等治疗，远端末梢血管的栓塞减少了侧枝循环的作用和重复出血的可能，并发症少。林克萍等报道，与髂内动脉结扎或次全子宫切除术比较，介入治疗产后出血手术时间明显缩短[7]，避免开腹手术损伤及并发症，能够保留子宫，提高病人生活质量，容易被病人接受。

4.3 探讨 介入治疗产后出血需要血管造影设备以及介入放射科医师和妇产科医师的配合。因专业人员及技术设备的限制，在产科领域中尚未被广泛应用。治疗历史短，许多问题需进一步探索和研究，如适应证、禁忌证、栓塞剂的选择、栓塞技术的改进、并发症的控制、血管解剖变异的处理等。

总之，除胎盘残留、晚期DIC外，介入治疗产后出血，效果好、创伤小、保留子宫、并发症少，在有一定设备和技术的医院，可作为难治性产后出血的首选。

参考资料

[1]陈春林. 刘萍. 血管性介入治疗在妇产科应用的优势及可能的缺憾[J].中国实用妇科与产科杂志. 2007, 23(8): 594-598.

[2]陈春林. 产后出血动脉栓塞临床疗效和评价[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2009, 25(2): 104-106.

[3]关铮. 主编. 微创妇科学[M]. 北京. 人民军医出版社. 2004，1：171-175.

[4]周琦. 赵友萍. 产后出血血管性介入治疗进展[J]. 实用妇产科杂志. 2005, 22(4): 197-199.

[5]陈春林. 李小毛. 李国梁, 等. 介入治疗在重度产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2001,17(2): 84-86.

[6]司少臣. 急诊动脉栓塞治疗产后大出血的临床疗效观察[J]. 中国介入放射学. 2008, 2(4): 310-311.

[7]林克萍. 陆琼. 席嘉元. 介入栓塞止血治疗在重度产后出血中的应用[J]. 中华实用医药杂志，2003, 3(8).

[8]陈春林. 刘萍. 马奔， 等. 对重度产后出血介入治疗安全性的评估[J].中华围产医学杂志. 2002, 5(3): 186-189.

[9]Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage:new management options[J].Clin ObstetGynecol, 1998, 10(6): 330-344.