EVAR中保留髂内动脉的腔内手术技术

陈宏宇 戴贻权 郭平凡

（福建医科大学附属第一医院血管外科，福州 350004）

•专家论谈•

EVAR中保留髂内动脉的腔内手术技术

陈宏宇 戴贻权 郭平凡*

（福建医科大学附属第一医院血管外科，福州 350004）

与传统开放手术相比较，腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的围手术期生存率更加具有优势，已经成为对肾下腹主动脉瘤治疗的一线方法，但是在EVAR中闭塞髂内动脉后会出现臀肌跛行、性功能不全以及肠缺血等并发症，影响患者的生活质量。本文的目的是描述和讨论目前在EVAR中保留髂内动脉的腔内手术技术。

腹主动脉瘤；髂内动脉

与传统开放手术相比较，腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的围手术期生存率更具优势，已经成为对肾下腹主动脉瘤治疗的一线方法[1]。在文献报道中合并有髂动脉瘤病变的发生率高达43%，增加了EVAR术后并发症和死亡率[2]，术后I型内瘘的发生率增加[3]。因此，为预防IB型内瘘经常需延长支架至正常形态髂外动脉；同时为预防髂内动脉返流导致Ⅱ型内瘘，选择性髂内动脉弹簧圈栓塞可能是必须的。然而髂内动脉的闭塞可能出现各种临床并发症，如臀肌跛行和性功能不全[4]，其他相对少见的并发症，如肠缺血或者肠肌坏死以及瘫痪，随着腔内技术的改革，各种重建或者保留髂内动脉的技术得到发展。

1 闭塞髂内动脉的并发症

髂内动脉闭塞后最常见的并发症是臀肌跛行，在多个单中心研究中其发生率在16%～55%[4-6]。Rayt等人系统综述报道了在EVAR中行髂内动脉封闭的患者，约有28%患者出现臀肌跛行。在随访过程中症状会减轻，但是约16%患者臀肌跛行的症状持续时间＞1年[4]。

在盆腔缺血的常见并发症中排第2位的是性功能不全，发生率约为17%[4]。研究证明：在双侧髂内动脉栓塞后可能出现阴茎压力减小；同时存在增加因血管因素而导致勃起障碍的可能，目前报告比例高达53%[7]。此外，栓塞一侧或双侧髂内动脉出现其他的临床并发症如：瘫痪、肠缺血和骶骨褥疮并不常见。但是鉴于肠缺血等并发症的凶险，P.Gerisbusch等人系统综述建议：术后密切观察，对可疑患者及时（24 h内）行肠镜检查[8]。

有哪些预测因子或者危险因素可能增加术后盆腔缺血的风险？目前的研究报道寥寥无几。Yano 等人认为：侧枝硬化＞70%，髂内动脉＞3个分支的硬化闭塞，股深动脉分支的缺乏，均可增加盆腔缺血的风险[9]。Farahmand等人发现，通过单因素分析，年轻患者（P<0.03）和左室功能不全患者（P<0.01），术后发生臀肌跛行的机率更大。因此Farahmand等人建议：在行EVAR时是否栓塞髂内动脉需考虑患者的年龄和心脏功能不全的危险因素[10]。

2 重建髂内动脉的指征

目前文献中对重建髂内动脉尚没有一致的指征，对栓塞髂内动脉导致的盆腔缺血的严重性及发生率的观点不一致。一些作者认为闭塞髂内动脉（甚至双侧）相对安全，因为其相关并发症（如肠缺血、臀肌坏死和瘫痪）的发生率低[11]。其他作者的观点认为臀肌跛行和性功能不全等并发症的发生率高，建议重建髂内动脉，至少应该保留一侧髂内动脉，以减少术后并发症[10]。然而，没有确切的

证据证明上述观点，一些数据表明一侧髂内动脉和双侧髂内动脉栓塞的盆腔缺血并发症无差异。Ryan等人甚至认为双侧髂内动脉闭塞未明显增加盆腔缺血的风险[4]。

鉴于对上述所提及的并发症及缺乏可靠的对这些并发症的预测因子，Gerisbusch等人系统综述建议：无论患者重建髂内动脉的手术风险有多大，重建髂内动脉都是有必要的[8]（表1）。

表1 重建髂内动脉的相对指征

3 重建髂内动脉的技术

目前有多种腔内和开放的技术被用于保留或者重建髂内动脉。以下内容描述和讨论了最常用的重建髂内动脉的技术。

3.1 腔内技术

3.1.1 BELL-BOTTOM技术

BELL-BOTTOM技术是最常用的保留髂内动脉血流技术，这项技术是应用直径＞20 mm喇叭口样大髂支或者主动脉延长段锚定在髂总动脉分叉处近端，从而保留髂内动脉的开口。比较相关的BELL-BOTTOM文献，其随访结果很有前景，Naughton等人认为此项技术可减少围手术期并发症和再次干预的发生率（49% vs 22%，P=0.002），因此建议采用这项技术[12]。Torsello等人对这项技术的中期随访结果表明：其远端Ⅰ型内漏发生率低（2.2%），髂总动脉瘤的直径没有增加，5年无需再干预率为91.6%。作者建议：髂动脉瘤的直径<30 mm，可使用这项技术[13]。目前，大部分的器械商提供直径＞28 mm的髂支，Endurant支架已经设计支架直径为28 mm大髂腿[14]，Zenith可用支架最大直径为24 mm， Gore Excluder可用的支架最大直径为27 mm。Francisco Alvarez Marcos等人认为在Bell-bottom中用主动脉延长段，其再次手术15.8%与传统的EVAR 14.7%相比较无统计学意义（P=0.707），其内瘘的发生率（36.8%）与传统的EVAR相比（38.9%）无差别。因此，作者认为直径<25 mm的髂动脉瘤使用主动脉延长段封闭动脉瘤，同时保留髂内动脉安全有效[15]。但是，用病变的动脉瘤作为锚定区，仍需远期随访结果。

3.1.2 髂分支型支架技术

髂分支型支架技术是用髂分叉支架保留同侧髂内动脉开口，同时行髂内动脉覆膜支架植入，与髂分支支架桥接，从而隔绝瘤腔和重建髂内动脉。目前国外可放置在IIA内的支架一般选用球囊扩张式支架型血管（艾瑞医疗公司，Atrum Medical）。国内可选用血管覆膜支架（Fluency Vascular stentgraft，巴德公司，美国）或者血管内覆膜支架系统（VIABAHN endoprosthesis，戈尔公司，美国）。国内定制支架有深圳先健公司生产的IBD，郭伟等人报道了6例使用该支架的病例。这种支架可以和标准现成的肾下主动脉大支架联合使用。以下是郭伟等人的手术过程：①IBD由同侧股总动脉植入，首先释放近端主体和髂内分支，髂内分支在髂内动脉开口的上方并尽可能对准开口；②从对侧股总动脉或者上肢肱动脉入路，选择多功能导管或者眼镜蛇导管引导泥鳅导丝进入髂内动脉，交换为supra core导丝，将指引长鞘送入髂内动脉；③植入球扩式覆膜支架（Jostent，美国雅培公司），支架与IBD髂内分支重叠＞1.5 cm，球囊扩张释放支架，视术中情况决定是否加用覆膜支架；④最后，完全释放IBD髂外分支[16]。国外支架都有预先留置的导丝导管，其手术过程更加复杂，精细度更高。从以上步骤可以看出，这种手术的过程非常复杂，需要有丰富的腔内操作经验才能实现[17]。目前，对髂分支支架的使用，其形态学标准已经很明确。以下为文献中描述的形态学标准：①髂动脉长度>50 mm；②髂总动脉真腔>18 mm；③髂外动脉锚定区直径正常（8～12 mm）且长度>15～20 mm；④髂内动脉长度>10 mm[17-19]。根据这些标准，接近50%患者不适合髂分支支架的使用[18]。然而，随着经验的积累，几个中心已经扩大其形态学标准，包括治疗并发的髂内动脉瘤[20]。

更大的单中心研究表明：IBD技术的一期技术成功率为72%～100%，二期通畅率为87%～98.4%[19-22]。在桥接支架和主体支架连接处的Ⅲ型内漏是这种支架特有且已被认可的并发症。另外远端Ⅰ型内漏，特别是髂内动脉锚定区也同样值得关注。Donas等人报道了Ⅰ、Ⅲ型内漏发生率为6.4%[20]。最近发表的一篇综述包括9个研究，总共196例，报道了Ⅰ、Ⅲ型内漏发生率为1.6%[18]。另外，髂支的堵塞率为12%，50%患者出现臀肌跛行症状加重。目前，没有相关的文献报道IBD技术的费用-效益分析，但是髂分支设备与标准的EVAR设备相比较更加昂贵。

3.1.3 三明治技术

Lobato等人最先用三明治技术治疗孤立的髂总动脉瘤以及主髂动脉瘤累及髂内动脉的患者。这项技术包括5个步骤：①通过同侧的股动脉入路直入分叉型支架主体，将髂支远端定位于髂内动脉开口上方1 cm；②通过左肱动脉入路行同侧髂内动脉插管；③行髂内动脉覆膜支架植入与髂支有效的重叠，接着释放髂支延长段；④后扩髂支及覆膜支架；⑤释放对侧髂支。其他文献也报道了类似的改进三明治技术[23-25]，目前只有小型系列和个案报告分析这项技术。Derubertis等人系列报告了包括22例患者，其技术成功率为88%（成功地隔绝瘤腔和没有内漏），髂外和髂内动脉分支支架的通畅率为95%，6个月随访的通畅率为88%[26]。在Ricci等人系列报告中报道了7例患者使用这项技术，其技术成功率为100%，1年随访无支架堵塞和内漏[27]。与分支型支架相比，这项技术有3方面优势：①可用性（甚至急诊）；②没有解剖和形态学限制；③性价比高。尽管三明治技术有上述的优势，但是仍需要更多经验和长期的结果来验证。

3.1.4 翻山烟囱技术（Crossover Chimney Technique）

吴毅辉等人[28]报道了在治疗髂动脉瘤中重建髂内动脉的翻山烟囱技术。翻山烟囱技术的手术过程如下：①首先暴露双侧股动脉，从对侧置入翻山鞘，并将翻山鞘置入与髂动脉瘤同侧的髂内动脉；②从病变的髂动脉侧置入腹主动脉主体支架，远端锚定在髂外动脉；③再置入对侧髂腿至髂内动脉开口处，将第1个Viabahn支架植入髂内动脉2 cm，第2个Viabahn与第1个重叠1 cm，远端超过对侧髂腿2 mm；④如果是双侧髂动脉瘤，将对侧的髂腿及Viabahn支架锚定在髂外动脉，同时行对侧髂内动脉栓塞。翻山烟囱技术的成功率为100%，没有急性支架内堵塞及Ⅰ型内瘘，6个月随访未见瘤相关的死亡和与支架相关的内漏或者支架内堵塞。翻山烟囱技术仅为个案报道，其长期的有效性仍然需要更多的研究数据支持。

4 结论

目前，对是否重建髂内动脉仍然没有明确的共识，但是随着腔内技术的发展，如Bell-Bottom、三明治技术、髂分支技术和最近的翻山烟囱技术，此外还有开放或者杂交技术，重建髂内动脉似乎不是难事，而且封闭髂内动脉可能出现臀肌跛行和性功能不全等并发症，作为血管外科医生应该尽可能重建髂内动脉。面对如此多的腔内技术，该如何选择？首先是Bell-Bottom技术，因为Bell-Bottom简单、安全有效和省钱。如果髂动脉瘤直径>25 mm，或者累及髂内动脉，可以考虑三明治技术和翻山烟囱技术，目前国内髂分支支架还没有广泛应用。如果近端和远端无合适的锚定区，开放手术重建髂内动脉仍然是很好的替代方法。

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*通信作者：郭平凡，E-mail：fjxgguo@126.com