增强CT对肠梗阻及肠缺血的诊断价值

汪波 曾广源

肠梗阻是一种常见的急腹症，梗阻原因及程度对预后及治疗方案具有重要意义，而急性肠缺血死亡率高，主要原因包括肠坏死和/或再灌注损伤引起休克、腹膜炎、败血症和多脏器衰竭，早期诊断治疗是关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006～2009年我院32例经手术及临床证实的肠梗阻患者的增强CT结果及临床资料，男20例，女12例，年龄25～85岁。6例经内科保守治疗，26例行外科手术治疗，均治愈出院。临床主要表现为腹部不适、腹胀、腹痛、恶心、呕吐和肛门停止排便排气等。

1.2 使用设备GE Lightspeed8层螺旋CT扫描。

1.3 检查方法 层厚5.0mm，层距5.0mm，螺距0.875:1，扫描条件为280mA，120kV，矩阵512×512，先做全腹平扫，再用非离子型造影剂碘海醇100ml静脉团注3.0ml/s，团注后30s及60s做双期扫描获得动脉期及门静脉期原始图像，运用MSCT、MPR、MIP和SSD等后处理技术成像，并与手术所见及病理结果作对照(肠梗阻患者扩张肠管内的积液为自然的对比剂，故检查过程中未使用阳性或阴性的肠道对比剂)。

1.4 诊断方法 肠梗阻判断：小肠肠管扩张内径＞3.0cm，结肠内径＞5.0cm，见到近端肠管与塌陷肠管或正常管径的远侧肠管间的“移行带”，即梗阻部位[1]。

肠梗阻病例回访结果如下：肠道肿瘤7例，术后肠粘连(表现为梗阻部位“移行带”渐行性狭窄，肠壁光滑，偶见到粘连带，肠管周围结构模糊，而见不到其他明确病变者[2])2例，肠套叠4例，肠绞窄、扭转8例，门静脉或肠系膜血栓3例，股疝1例，麻痹性肠梗阻1例，肠道大量蛔虫1例，不明原因5例(经保守支持治疗后，症状消失而出院)。

肠梗阻及肠缺血常见直接和间接CT征象如下：1)肠壁密度发生改变，病变段肠壁强化较正常肠壁强化更弱或基本无强化3例，肠壁水肿11例：2)肠管扩张及积液、积气32例；3)肠壁增厚、软组织肿块7例；4)肠系膜水肿6例、腹腔积液20例；5)肠壁积气及门静脉积气各1例；6)小肠内容物出现类似结肠粪便改变征象2例；7)门静脉或肠系膜血栓形成共3例；8)肠系膜钙化斑致相应管壁变窄1例；9)肠系膜血管走行异常(旋涡征)6例；10)肠管出现分层状靶形肿块改变4例。

3 讨论

肠梗阻影像学诊断的分类有多种，各种分类有其不同意义，但对临床治疗十分重要，有些可保守治疗，有些须立即手术，其中绞窄性肠梗阻易引起肠系膜的血运障碍，导致肠管缺血甚至坏死及穿孔。本文主要探讨绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻的增强CT表现及肠缺血程度的判断和评估。肠缺血临床分三期：1)可逆性小肠或结肠炎，以粘膜坏死、糜烂、出血为特征，病变限于粘膜，可自愈；2)肠壁损害达粘膜层和肌层，可产生局部纤维性狭窄；3)发生透壁性坏死，死亡率高，需立即手术或介入治疗[3]。本组有11例出现肠壁水肿，其中有2例增强CT见局部肠管基本无强化，1例出现肠壁积气，提示病变段肠管已出现坏死或已有坏死的趋势，术中见局部肠腔呈暗黑色，管腔变细，肠壁显著变薄，粘膜至浆膜层广泛糜烂、坏死，伴有腹腔出血；组织病理切片镜下血管内多灶性血栓形成伴间质纤维化，粘膜下层除有广泛出血外，还有严重的水肿和炎性细胞浸润。肌层平滑肌明显肿胀、断裂、玻璃样变及坏死，浆膜层浆膜面模糊，肠周脂肪层密度增高。

此外CT还能发现肠出血、肠壁内气囊肿(表现为肠壁内存在有小气泡或条状积气，位于一段肠壁的几个层面之间)及门静脉积气(表现为少量气体存在于肠系膜静脉或门静脉的肝内分支)等急性肠缺血CT诊断的特异性征象。

血管造影向来被认为肠缺血诊断的金标准，但相对而言操作较复杂，费用较高，且属有创检查，增强CT诊断肠缺血的优势在于：1)有助于发现受累肠袢和肠系膜缺血病变；2)有助于发现病因；3)基本无创伤。本组有2例做肠系膜上、下动脉血管造影发现肠系膜血管广泛痉挛变细，但此项检查属有创检查，且费用较高，不宜常规开展。

增强CT检查所示横断面可避免体内各种组织的相互重叠，结合表面遮盖法(SSD)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容积显示技术(VRT)等后处理技术，能多方位、多角度显示病变，直观、立体展示病变全貌及周围结构的空间关系，不仅可以直观展示管腔内外的解剖结构，展示效果与手术所见基本一致，而且能显示梗阻部位，梗阻点形态改变及内部特征，有助于明确梗阻原因。同时MSCT、MPR、MIP和SSD在肠梗阻检查中各有优势；多种后处理技术的综合应用，有助于病变的检出与病变的定位、定性；准确显示扩张肠管内径和较大的肠系膜血管及肠腔内外情况，从而明确有无肠梗阻及梗阻部位的判断，分析梗阻原因及辨别有无肠缺血和肠缺血的程度及各种并发症，对临床及时制订治疗方案有极大的帮助。尤其是多层螺旋CT多平面重建(MPR)和CTA对肠系膜血管的狭窄、闭塞或血栓的发现有重要价值，部分典型病例可根据肠系膜血管扭转程度来推断肠系膜扭转的程度。

综上所述，随着增强CT的广泛应用和后处理重建技术水平的提高，结合临床相关生化检查，将有助于肠梗阻和肠缺血诊断的准确性进一步提高，为临床制订合适的治疗方案提供更大的帮助。

[1]柳学国,熊大芾,占军,等.机械性肠梗阻CT诊断[J].放射学实践,2001,16:178-181.

[2]肖芝豹,郭小蓝,刘源,等.螺旋CT对机械性肠梗阻的诊断价值[J].中国基层医药,2005,10:1399-1401.

[3]李征宇,陈海曦,张贵祥.急性肠缺血的CT征象分析[J].中国医学计算机成像杂志,2005,11:4251-254.