姑息医学与老年慢性非传染性疾病

李菁

1 关于姑息医学

姑息医学是一门新兴的临床学科。1987年在英国大不列颠描述为“……是对患活动性、进行性、预后有限的晚期患者进行研究和治疗；关怀照顾的焦点是生命质量。” 1990年世界卫生组织(World Health Qrganization，WHO)提出了姑息关怀(Palliative Care)的实用定义[1]，“是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人的积极的、整体的关怀照顾。镇痛，控制其他症状和减轻精神心理、社会的创伤，缓解宗教的困扰是主要宗旨。姑息医学的目标是为病人和他们的亲人获得尽可能最好的生命质量。姑息医学的许多方面也适用于配合抗癌治疗的病程的早期阶段。”姑息医学可将缓解为目的治疗或根治疾病相结合，也可以是整体性的关怀照顾。

2002年世界卫生组织对姑息医学的定义重新作了修定，即姑息医学是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教的(心理的)困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。

WHO对姑息医学深入论述[2]，“提供疼痛控制及其他痛苦症状的临床医疗服务；维护和尊重生命、把濒死认作一个正常的过程；既不刻意加速死亡，也不拖延死亡；整合病人的精神心理和宗教的姑息关怀为一体；提供支持系统，以帮助病人尽可能以积极的态度活着直到死亡；提供支持系统，帮助家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧；应用团队的工作方法满足病人和他们的亲人的整体需求，包括必要时的居丧服务咨询；既增加生命质量，也能够有效地干预疾病的过程；也适用于疾病过程的早期，联合应用其他积极的延长生命治疗，如放疗和化疗，包括所需要的进一步检查，来评估和治疗痛苦的各种临床并发症状。姑息医学是由医生、护士、治疗师、社会工作者、牧师和志愿者组成的团队提供的医疗照顾。

姑息医学作为有价值的以执业、学习和研究的一个学科是最近的事，追溯该起源仅有二十几年历史。今天[3]，西方几乎每个国家都可见收容所或姑息关怀(医学)医院。英国有700余所，美国有1600余所，欧洲和发展中国家都已建立了自己的姑息医学单位，大多数国家受St Christopher’s姑息医院服务模式(表1)的鼓励，都仿效和有着类似的操业[4]，但做了恰当的调整，以适应本地区的需要和医疗保健提供的模式。在中国，《姑息医学》教科书的编写和出版，对该学科的发展开了先河并起到了积极的推动作用。国内姑息医学现仅限于对癌症晚期患者的应用，除此外，它也可用于高龄老人(≥80岁)、老年慢性非传染性疾病、终末疾病患者等。目前还没有找到一个能与我国社区医疗相结合、合理利用社会卫生资源的姑息医学模式；没有找到姑息医学在老年慢性非传染性疾病(以下简称“老慢病”)的恰当切入点；没有找到为老慢病患者及其家属解除痛苦、提供支持并被社会接受的方式。

表1 St Christopher’s 姑息医院服务模式

2 关于老年慢性非传染性疾病

慢性非传染性疾病(non—communicable disease，NCD，以下简称“慢病”)是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。从广义上讲，是指由于不良的生活习惯、长期紧张疲劳、环境污染物暴露、忽视自我保健和心理平衡逐渐积累而发生的疾病。狭义上包括心脏病、脑血管病(脑卒中)、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病[5-6]。

国际疾病系统分类法(ICD-10)标准将慢病分为[7]：①精神和行为障碍；②呼吸系统疾病；③循环系统疾病；④消化系统疾病；⑤内分泌、营养代谢疾病；⑥肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；⑦恶性肿瘤。在我国对健康有重要影响的慢病主要有心脑血管疾病、肿瘤性疾病、代谢性疾病、精神疾病、口腔疾病等。在我国常见的慢性非传染性疾病：①心脑血管疾病：高血压、血脂紊乱、心脏病和脑血管病等；②肿瘤疾病：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等；营养代谢疾病：肥胖、糖尿病、痛风、缺铁性贫血、骨质疏松；③代谢疾病：肥胖、糖尿病等；④精神疾病：精神分裂症、神经症(焦虑、强迫、抑郁)、老年痴呆等；⑤口腔疾病：龋齿、牙周炎等。当前心脑血管疾病和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)死亡已分别为我国城市和农村居民的第一位死因，恶性肿瘤是第二位死因。

慢病一般属常见病、多发病，具有多种因素共同致病(多因一果)；一种危险因素可引起多种疾病(一因多果)，相互关联，一体多病，个人生活方式对发病有重要影响。慢病通常为终身性疾患，主要发病人群为老年人。但是随着人们生活水平的提高、生活环境的破坏，慢病有越来越年轻化的趋势，患病人群不断增加，发病和死亡居高不下。慢病的发生不仅严重危害着人们的健康、降低人们的生活质量，而且成为导致我国医疗费用上升的主要原因。

在世界范围内，慢病越来越多地影响发达国家和发展中国家人民健康，成为死亡和致残的主要原因。病痛、伤残和昂贵的费用严重影响患者的生活质量，带来不堪重负的社会和经济负担。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)资料显示[7]，1999年慢病造成的死亡大约占全球死亡的60%，占全球疾病负担的43%。到2020年，慢病死亡率预计将占死亡的73%，占疾病负担的60%。

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出慢病的发生、发展是一个漫长的过程，慢病的防治应以社区为基础，三级预防相结合，运用健康促进策略，开展综合防治。慢病通常为终生性疾病，并多伴有功能障碍，因此最需要连续便捷的医疗照顾和服务。医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革、监督和防保体制改革为慢病的综合防治提供了良好的机遇。通过加强社区卫生服务管理和社区功能的不断完善使得慢病患者成为受益者。目前慢病的临床治疗投入了大量资源，经济负担重，如何合理安排社区卫生资源，需要我们不断的探讨。

3 建立社区姑息治疗服务

姑息医学对高龄老慢病患者及终末期疾病患者的服务只是它其中的一部分。现有的生理—心理—社会—伦理的姑息医学模式[8]可以与社区卫生服务的社会—心理—生理医学模式有效结合，充分发挥社区“六位一体”的综合卫生服务功能，对慢病进行管理，建立社区姑息治疗服务。以慢病发展的自然过程为基础，总体目标是预防疾病、改善症状、帮助病人适应症状和环境、满足病人需要，使患者及其家属能够得到有力的支持，使社会卫生资能够合理的分配使用，达到提高人群生命质量的目标。

对于高龄老人和终末疾病患者根治是无效的，适时建立社区姑息治疗服务模式，利用社区综合服务的功能，为患者及其家属提供生理、心理、社会、宗教支持，提高生命质量是可能做到的。癌症晚期姑息医疗工作已经开展，同样需要照顾的高龄老人和终末疾病患者在濒死前接受姑息关怀的工作需要社会接受及医务工作者的认同。

4 姑息医学在老慢病的介入时机

一项对高龄老人临终关怀需求意愿的调查分析显示[9]，有34.8%的老人选择对症治疗，20.6%的老人选择不治疗，17.2%选择听取医生的安排，9.8%老人选择听取子女们的安排，9.8%的老人拒绝回答此问题，有7.8%的老人希望继续高技术治疗。社会经济地位越低的老人，越倾向放弃治疗；身体状况越不好的老人，也越倾向放弃治疗，放弃治疗的主要原因是经济困难和当前的医疗费用高涨。姑息医学在患者及其家属社会心理能够接受的情况下实施，可以满足高龄人群的要求，解除其痛苦，合理利用卫生资源和节约高额的治疗费用，减少疾病负担，符合慢病控制的成本效益，解除患者和家属的身心痛苦，提高人群生命质量。

姑息医学对“末期疾病”的关怀是指患者死亡前几周、几个月甚至更长时间[10]。世界卫生组织姑息医学召集中心定义濒死[11]“极度衰竭，完全卧床不起，长时间嗜睡，大声呼之不应，时间空间定向力完全丧失，进行性增加的对食物的摄入和饮水丧失兴趣，吞咽困难，吼痰，排便功能障碍(尿潴留、尿失禁)，难治性疼痛，烦躁不安，呼吸困难，恶心、呕吐，出汗，抽搐，震颤，精神错乱，瞻望，心动过速，血压异常波动等”。这20种常见症状可以帮助医生对濒死进行识别，对终末期病人进行恰当的处理，减少实施无效心肺复苏等抢救，避免医疗资源浪费，增加患者和家属的痛苦。姑息医学认为濒死是一个正常过程，不应刻意延长病人的濒死，这是姑息医学区别于安乐死并具有积极意义的方面。

5 人们对姑息医学的认同度

姑息医学引入国内时间较短，许多医生对此不太了解。姑息不是放弃，也不同于安乐死，而是以缓解为目的，治疗和根治疾病相结合，是整体的关怀服务。实际工作中相当数量的医生仍坚持以传统观念“不惜一切代价拯救生命”、“死马当做活马医”、“生命不止息，放化疗不止”对待末期疾病患者。资料显示[12]，40%以上的医生坚持这些陈旧的观念，认为这些观念是医生的职责和人道主义的体现，大约40%的医生已经认识到这些观念的错误，但由于种种原因仍然坚持，只有不到20%的医生意识到这些观念是错误的，坚决摒弃这些陈旧观念。随着姑息医学认识的普及和公众对生活质量提高的需求，医生和病人之间、病人和家属之间及职业者内部的良好的交流，对于那些目前尚无法治愈的疾病患者提供更舒适、尊严和有价值的人性化医疗照顾将越来越受到患者和社会的接受。

姑息医学在我国还处于起步阶段，人口老龄化和医疗费用的高涨，促使姑息医学的优越性得到了充分的显示。随着姑息医学服务对象范围的扩展，在我国开展和实施姑息医学这一医学分支学科，在社区建立姑息治疗服务，将能够最大限度地改善慢病病人和家属的生存质量；为国家、家庭节约医疗经费开支；缓解社会医患之间的矛盾；健全我国的医疗保障制度；合理支配有限的医疗资源，具有深远的社会意义。

[1]Cancer pain relief and palliative care.Technical Report Series 804.Geneva:World Health Organization,1990.

[2]World Health Organization Cancer Pain Relief and Palliative Care of WHO ExpertCommittee[S].Geneva:WHO,1990.

[3]李金祥,吴进,郑志洁.姑息医学的过去、现在与未来[J].预防医学,2001,28(1):110-112.

[4]Cicely Saunder Forward In Derek Doyle,Geoffrey W.C Hanks and Neil MacDonad,Oxford Textbook of palliative Medicine[M].Oxford:Oxford University Press,1999:V.

[5]中华人民共和国卫生部.全国疾病预防控制机构工作规范—慢性非传染性疾病预防与控制[M].2001.

[6]WHO.Preveting chronic disease:a vital investment WHO global report[R].2005.

[7]王文娟.慢性非传染性疾病社区综合防治(一)[J].中国健康教育,2004,20(6):504-506.

[8]Manima A.Ethical issues in palliative care:considerations[J].J Pain Palliative Care Pharmacother,2003,7:26.

[9]孙敏,龙德蓉,谭明英,等.高龄老人临终关怀需求意愿调查分析[J].现代预防医学,2002,29(2):275.

[10]沈伟,陈强.发展姑息医学意义及模式探讨[J].当代医学,2009,15(21):12-13.

[11]杨跃林,李金祥,蒋建军.姑息医学的阿片类药物剂量及突破性剂量指南[J].现代预防医学杂志,2001,28(1):113-115.

[12]邱芳,李金祥,陈慧平.中国肿瘤科/老年科大夫对姑息医学的态度[J].现代预防医学杂志,2008,35(13):2459-2461.