B型超声在腹腔镜胆囊切除术中的应用

熊小兵 李华

腹腔镜胆囊切除手术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)作为一项微创外科手术具有创伤小、痛苦小、胃肠道生理干扰小、术后恢复快等优点[1]，已广泛应用于临床，是目前治疗胆囊疾病的有效治疗方法。但术中转成开腹胆囊切除术仍时有发生，且其术中并发症仍较开腹胆囊切除术高。因此预测术中手术的难易程度，对减少或避免并发症的发生及降低手术中转开腹率尤为重要。为此我院通过对术前B超检查和LC手术资料进行了详细分析，以探讨B超在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2006年1月～2009年12月行LC手术956例，男性437例，女性519例，年龄18～75岁，平均52.3岁。其中胆囊结石872例，胆囊息肉84例。根据患者手术情况分为手术困难组476例，非手术困难组480例。

1.2 仪器与检查方法 蓝韵F60型实时超声诊断仪，凸形探头，频率3.5MHz，检查前病人需禁食8h以上。病人取仰卧位.常规对胆囊进行纵、横、斜多个切面连续扫描，必要时嘱咐病人变换体位扫描，以进一步明确诊断。观察胆囊的位置、形态、大小、囊内病变、异常回声数目以及胆汁充盈情况、胆囊壁厚度，同时观察三管是否通畅，有无结石，相互解剖关系是否变异等，并做好记录，诊断出结石大小、数量、位置、胆囊大小、急性病变、壁厚度等，预测提示手术的难度，是确定选择LC病例适应症的重要依据。查体注意检查巩膜有无黄染，肝功能化验是否异常。根据检查情况将患者分为手术困难组和非手术困难组。手术困难组：胆囊增大(＞10cm×4cm)或明显缩小，肝胆分界不清，胆囊壁厚度＞0.5cm，胆总管内径＞0.7cm，60岁以上患者胆总管内径＞0.8cm，有上腹部手术疤痕，有胰腺炎史。非手术困难组：胆囊大小正常或接近正常，肝胆分界清晰，胆囊壁厚度＜0.5cm，胆总管内径＜0.7cm，胆汁透声好，无上腹部手术疤痕，无胰腺炎史。

表1 术前B超特点与患者预后的关系比较

1.3 手术难度评价指标 在相同的医生与仪器设备的前提下，以手术时间的长短或需要中转开腹作为评估手术难度的指标。＞30min为手术困难；≤30min为非手术困难[2]。

1.4 手术方法 手术方法按LC标准术式进行，对有LC胆囊严重粘连无法分离者，有胆管和其它内脏损伤者，出现难以控制的大出血者，均应采用胆囊大部分切除术，切除的胆囊全部进行病理检查。

1.5 统计学方法 采用t检验，P＜0.05判断为差异具有统计学意义。

2 结果

术前通过B超预测手术困难489例，实际术中确立为手术困难476例，符合率为97.34%。956例LC中，成功完成936例，中转开腹20例，中转开腹率为2.09%。其中，手术困难组与非困难组的中转开腹率分别为3.36%(16/476)和0.83%(4/480)，两组转开腹率的比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术困难组和非手术困难组术后并发症发生率分别为3.78%(18/476)和1.25%(6/480)，两组并发症的发病率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术困难组和非困难组，胆囊壁厚度均值分别为(3.3±0.62)mm和(2.0±0.56)mm，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术困难组术前B超发现，胆周结构欠清晰。具体见表1。

3 讨论

LC是以最小创伤技术切除病患胆囊，使患者获得最佳疗效。它在临床上的广泛应用，已经基本上取代了传统的开腹胆囊切除术[3]。它具有创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏器干扰少、恢复快、住院时间短等优点，在治疗胆囊疾病中越来越受欢迎。但LC因受二维图像视野限制，胆囊三角区常暴露不清晰，尤其是当胆囊管与肝总管汇合部存在生理或病理性变异时。炎症瘢痕、组织水肿、胆囊三角区脂肪堆积致三角解剖关系不清等而易发生胆道损伤，所以术中转成开腹胆囊切除术仍时有发生，且其术中并发症仍较开腹胆囊切除术高。因此预测术中手术的难易程度，对减少或避免并发症的发生及手术中转开腹率尤为重要。这就要求术者能够根据患者具体的病理情况，解剖结构情况等因素来指导治疗方式的选择。术前B超检查，是一种无创、方便的监测手段，它能够对胆囊的形态、大小、胆囊壁厚度，胆汁的透声性，胆囊壁的光滑度，结石的大小、数量、活动度、位置及肝脏和肝外胆管等情况做出详尽描述，可以使术者在术前对胆囊的病变情况有一个较全面的评估，是诊断胆囊良性疾病的首选方法。本组资料的956患者中，术前通过B超检查，对胆囊的形态、大小、胆囊壁厚度、胆囊周围组织的粘连程度等都有了较好的了解。LC术前难度预测主要受病史、临床表现、本次手术是否处于急性发作期，既往手术史，肥胖程度等因素的影响。确保腹腔镜胆囊切除手术成功，手术适应证的选择是关键[4]，但随着手术技巧的提高，LC适应证的范围正在逐步扩大。术前行B超预测LC手术难度有助于医师根据自己的手术技巧筛选患者，减少手术并发症和中转开腹率。本文预测手术难度的符合率为97.34%，对手术难度作出了很好的预测，对部分B超显示困难，预计手术困难较大的患者还可以结合口服胆囊造影、CT来确定手术适应证。决定LC手术难度最常见的因素是胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊结石、息肉情况、胆囊三角与胆囊及周围组织粘连程度。而LC手术难度直接影响中转开腹手术率及并发症的发生率。本文患者B超特点显示：手术困难组较非手术困难组胆囊壁厚、胆囊周围组织粘连较严重，且手术困难组的中转开腹手术率及并发症的发生率较非手术困难组较高。有研究证实，与术中转开腹有关的危险因素有高龄、男性、上腹部手术史、糖尿病、急性胆囊炎、胆囊壁厚等[5]。本组资料中，术前B超预测手术困难组中大部分患者具有手术史、胆囊增大或萎缩、胆囊壁增厚等因素，且术中证实了中转开腹率手术困难组远远高于非手术困难组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。

本次研究中，术前B超对胆囊壁厚度、胆囊周围情况等的监测。结合本组观测数据分析，手术困难组和非困难组，胆囊壁厚度均值分别为(3.3±0.62)mm和(2.0±0.56)mm，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。而本组术前通过B超预测的489例手术困难患者，术后有476例也确定为手术困难者。提示术前监测胆囊壁的厚度，对于全面了解手术的难度能够具有较好的指导性意义。同时还发现，手术困难组，通常胆囊周围的边界、解剖结构等直观因素表现较差，如手术困难组有Calot三角肥厚或粘连等，该类影响因素是可以直接影响手术操作者术中对于胆囊的分离，并直接影响手术的进程与时间长短，这与国内一些研究结果一致[6-7]。因此手术困难组，也出现了较高的并发症的发生率。本资料中手术困难组和非手术困难组术后并发症发生率分别为3.78%(18/476)和1.25%(6/480)，两组有显著差异(P＜0.05)。可见，B超术前观察，对于较好的防止并发症的发生有较好的指导价值。

综上所述，术前应用B超检查胆囊及其周围组织机构，并结合术中情况和术后病理可很好的预测腹腔镜胆囊切除手术的手术难度[8]，对于提高LC的成功率，减少术后并发症和术中转开腹率具有重要的临床应用价值。

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