显微手外科断指再植手术前后的护理

张晓英

由于我国是发展中国家，工农业生产正处于新的发展时期，手部创伤发生率较高。利用显微外科进行断指再植术是一项精细而精确性很高的手术，有显著临床效果[1]。护士熟练掌握再植病人术前、术后护理特点，对再植指成活、功能康复具有重要意义。我科自2005年6月～2007年12月共进行离断手指再植549例，取得满意效果。现将有关护理报告如下：

1 资料

从2005年4月～2009年1月本院共收治断指患者549例，男371例，女178例，年龄7～67岁，平均38.4岁。断指类型：4指断离27例，3指离断69例，2指离断123例，其余均为单指离断。断指原因：动物咬伤50例，压砸伤54例，电锯伤73例，交通事故伤102例，皮带绞伤112例，切割伤158例。所有患者按照入院顺序随机分为实验组和对照组，其中实验组272例，对照组277例。两组在年龄、性别比、断指类型等方面均无显著性差异。

2 方法

对照组行常规基础护理，实验组在对照组基础上加心理护理内容，治疗结束后统计并分析护理效果。护理方法具体如下：

2.1 对照组护理

2.1.1 术前常规护理

手术前应对病人进行必要的全身及局部检查：(1)测量生命体征，慎防有心脏疾病及周围血管病，立即建立静脉通路，如多指离断予以留置尿管，以配合长时间手术。由于手部创伤患者手术一般选择臂丛阻滞麻醉，故术前常规健侧腋下备皮，修剪指甲，阿托品0.5mg、鲁米那0.1g肌肉注射；疼痛剧烈患者可肌肉注射100mg度冷丁，防止疼痛性休克[2]。

2.1.2 术后常规护理

(1)为避免寒冷刺激，室内温度应保持23℃～25℃, 每天进行空气消毒一次，保持病房安静、整洁，再植指上方30～40cm处用约60W侧灯照射以保暖，防止血管痉挛及血栓形成，用无菌巾覆盖一周，以防灼伤。(2)绝对卧床一周，忌侧卧位，防肢体受压而影响指体血液循环，制动患肢并略高于心脏水平，以利静脉回流，减轻肢体肿胀。(4)禁止主动和被动吸烟，吸烟后由于缺氧和高碳酸血症可诱发红细胞容积升高，血小板最大凝集率显著增加, 进而引起血小板凝集，血流缓慢，粘稠度增加[2]，从而易引起血管内微血栓形成导致血管危象发生。(5)由于再植病人服用肠溶阿司匹林、潘生丁均会对胃肠道有一定程度副作用，应做好饮食护理，鼓励患者服药前进食易消化，富营养温热饮食，避免进食刺激性粗糙食物保持大便通畅，做好基础护理。同时给患者腰臀下垫一液体胶垫，用布套包好，对褥疮发生有一定预防性，又可减轻因长时间平卧带来的不适感。

2.1.3 血液循环观察

(1)指体色泽与张力：正常时皮肤颜色红润，指甲粉红，指股饱满，当皮肤颜色苍白，指股张力降低说明动脉危象；当皮肤颜色暗红，发紫，并起水泡，且皮肤张力增高，说明静脉栓塞。(2)毛细血管反应：用一细棒轻压皮肤或甲床即变苍白，移去按压在1～2s内转红润为正常，当毛细血管反应迟缓多为动脉危象，当毛细血管反应迅速至消失为静脉栓塞。(3)皮肤温度测定：再植指体皮肤温度与临近指皮肤温度相等或略高或略低为正常，当皮温较健侧处下降3℃以上说明已发生血管危象。(4)指端小切口渗血观察：当指端皮肤小切口有鲜红色且量多的血液渗出，数分钟后可自行停止为正常，当小切口出血少或不出血为动脉危象，小切口渗出暗紫色血液说明发生了静脉危象，继之会发生动脉危象。

2.1.4 用药护理

再植术后的一般采用“抗炎、抗痉、抗凝”三抗治疗，用药时间一般为7～8天；为了减少血管危象发生，术后3天内保持24小时输液，调整好用药间隔时间，控制输液速度。对特殊病例应用肝素疗法时，每日剂量不超过12500u,速度为15滴/min为宜，且注意全身出血倾向。

2.1.5 出院指导

断指再植的目的是最大限度地恢复指体功能，出院指导患者早期进行功能锻炼，消除怕痛，怕损伤的思想顾虑；禁止主动和被动吸烟3个月，最好能达到长期戒烟；保持手部清洁卫生，防止伤指再度感染；术后3周，关节未固定的患指可以做被动屈、伸练习，活动范围在无痛幅度内由小到大，逐渐增加次数；约6周拔除克氏针后，练习抓、握、捏动作，且在理疗辅助下锻炼被动屈伸活动，每日练习3～5次，每次练习10～20min，活动幅度逐渐增加。

2.2 实验组护理

实验组术前术后各项护理措施以及用药和恢复指导均同对照组，在此基础上加心理护理内容，具体如下：

2.2.1 术前心理安慰

患者一般为急诊入院，且大部分为工伤，患指疼痛、流血以及担心厂方不予积极经济支持、担心致残等，会出现焦虑、恐惧、失助心理，因此护士需立即热情、主动接待，给予初步止血、止痛，营造支持的氛围，给患者以安全感，与手术医生一起向患者及厂方负责人或家属介绍伤情、手术方案、麻醉方法、手术成功率及术后配合，签定手术协议以取得患者及厂方或家属积极配合。

2.2.2 术中心理疏导

根据患者具体情况，预防性给予镇静、镇痛药物，防止血管痉挛，并针对患者的心理状况给予合适的疏导和鼓励，从药物和口头干预两方面结合，最大程度解除患者焦虑、紧张等不良情绪。

2.2.3 术后心理指导

术后患者一般会对自己病情的恢复情况产生焦虑，担心等情绪，此时要用温和的语言劝导患者保持耐心，积极配合治疗和护理，从而尽快恢复。

3 结果

经过治疗和护理，患者恢复情况如表1所示，从表中可以看出，实验组断指再植成活率为98.2%，对照组断指再植成活率为71.9%，实验组疗效显著优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组恢复效果统计(n)

4 讨论

Thurston和Schenluk研究发现，微小血管吻合后内皮细胞出现损伤、肿胀和逐渐脱落过程，于第3天开始出现具有解痉及抗凝功能的新生内皮细胞，揭示了再植术后3天为血管危象高发期[3]，因此术后3天内应更加密切观察指体血运，及时发现问题，认真处理，以利于提高再植指成活率。从我们的统计结果来看，基础护理的重要性是不言而喻的，但患者的恢复过程受到生理，药理，心理等多方面影响，在保证患者的基础护理的同时，还要加强患者的心理状态的关怀，以促进患者的全面康复[4]。

[1]张晓军,王诗颖,苏秀英,等.48例断指再植术后护理体会[J].中国矫形外科杂志,2005,13(4):317-3l8.

[2]Soucacos PN.Indications and selection for digital amputation and replantation[J].J Hand Surge[J].2001,26(6):572-581.

[3]王燕.从断指再植术后血管危象原因谈夜间护理对策[J].实用护理杂志,2000,16(1):28-29.

[4]余丽华,罗红,李世民.心理干预对降低断指再植术血管危象产生的效应[J].右江医学,2006,34(2):221-222.