双层螺旋CT扫描如何避免肋骨骨折的漏诊

何小川 罗新

随着高档螺旋CT机的开发，多层螺旋CT机在肋骨骨折的诊断价值无需置疑。目前广大基层医院基于医疗资源的有限利用和经济能力不足，大部分仍使用普通螺旋CT机。由于扫描时间长、呼吸屏气时间短，给临床外伤病人肋骨骨折诊断带来一定的难度。因此，使用平静呼吸，利用螺旋CT薄层三维重建的优点，结合胸部X光平片可以减少肋骨骨折的漏诊发生，尽可能避免医疗纠纷的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2004年6月～2008年12月胸部外伤住院病人，住院病历完整37例，男性29例，女性8例；年龄39～76岁，平均52.97岁。所有病例均行胸部DR平片检查，CT三维重建扫描和随诊。

1.2 影像检查方法 CT扫描采用西门子Somatom Duo螺旋CT机，扫描条件：电压130kV，电流时间60mAs，准直器宽度1.5～2mm，进床速度6mm/每圈，重建层厚2mm，重建间隔为1mm，卷积核小于30s，软组织算法，骨窗，行轴位体积扫描。扫描范围，胸廓入口至下部肋骨下缘，平静呼吸至扫描完毕。再行2mm层厚，重建间隔为2mm，卷积核为80s，骨算法，骨窗轴位重建。然后行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和容积再现技术(volume rendering technique VRT)及表面掩盖法(surface shaded display SSD)先MPR显示肋软骨，再VRT、SSD观察全部肋骨轮廓，然后应用曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)沿肋骨长轴重建，以显示整根肋骨全貌。通过骨窗2mm图像从上至下、从左到右，完整观察每根肋骨图像，皮质连续是否异常。调阅胸部DR平片，结合临床怀疑部位，重点观察可疑部位。所有图像由一位主治医师独立阅片和一位副主任医师审片。

2 结果

本组肋骨骨折37例，共136根肋骨骨折，1～3肋肋骨骨折20根，占14.7%；4～10肋肋骨骨折111根，占81.6%；11～12肋骨骨折5根，占3.6%。前肋骨折35根，占25.7%；腋段骨折66根，占48.5%；后肋骨折35根，占25.7%。单发肋骨骨折30根，占81%；多发肋骨骨折7根，占18.9%；肋软骨骨折1例，占2.7%；同时还发现胸骨骨折1例，肩胛骨骨折4例，锁骨骨折1例，血胸30例，气胸2例，创伤型湿肺15例，脾破裂2例，胸腰椎横突骨折3例，椎板骨折1例。

胸部DR平片诊断肋骨骨折30例，共83根肋骨骨折，占61%；可疑骨折9例，占6.6%；螺旋CT发现漏诊7例，占18.9%，53根，占38.97%。其中肋软骨骨折1例，占0.7%；前肋骨折23例，占16.9%；腋段骨折16例，占11.76%；后肋骨折13例，占9.5%。胸部DR平片诊断创伤性湿肺3例，血胸3例，血气胸1例。

图1A SSD示左侧第10后肋骨折，无移位

图1B 与1A同一患者DR片正常

图2A SSD示左侧4～7肋腋段骨折

图2B 为图2A划线的CPR图像，左侧第7肋腋段骨折，向外侧成角，少许移位

图3A 轴位像示右侧第4肋软骨骨折(白箭)，前方胸壁软组织肿胀

图3B 与3A同一患者MPR图像示右侧第4肋软骨骨折(白箭)

3 讨论

3.1 确诊肋骨骨折的意义 肋骨骨折是临床工作中经常遇到的常见病、多发病，也是产生胸痛，肺挫裂伤，液气胸的主要原因，所以准确诊断肋骨骨折，对选择治疗方案和病情预后的估计有着重要价值。随着人们健康卫生知识水平和自我保护意识的提高，医疗纠纷和医患矛盾的发生率也逐年升高，医患双方及事故双方都需要明确骨折有无及数量的多少，来确定责任的大小和赔偿金额，这要求我们准确诊断肋骨骨折，但胸部平片易漏诊部分肋骨骨折，这给临床工作诊断和治疗带来一定的麻烦，也对影像医师诊断工作提出了更严格的要求。

3.2 胸部平片诊断肋骨骨折漏诊的原因分析 胸部平片因经济、方便，仍为胸部外伤检查的首选，因此找出肋骨骨折漏诊的原因、避免肋骨骨折漏诊的发生、尽可能减少医疗纠纷的发生，是我们影像医师的责任。

3.2.1 肋骨骨折发生的部位[1]骨折如发生在近肋软骨、腋前线、腋中线、腋后线及近胸椎部分，且投照体位的关系，发生在上述部位的肋骨骨折容易漏诊。发生在肋软骨部位的骨折，由于缺乏组织对比，X线平片不能显示。

3.2.2 肋骨骨折发生的类型 肋骨不完全性骨折，肋骨一侧骨皮质骨折，肋骨皱褶骨折由于单一方向观察，大部分此类肋骨骨折，X线平片亦不能显示。漏诊达85.7%[2]。

3.2.3 肋骨骨折移位情况 肋骨骨折发生后，如果不产生移位或移位征象不明显，因组织结构重叠，也容易漏诊。

3.2.4 病人呼吸屏气状况 屏气不好患者，肋骨显示不清，无法观察肋骨皮质连续性，也可导致骨折漏诊。

3.3 螺旋CT诊断肋骨骨折的优缺点 ①螺旋CT扫描速度快于普通CT，一般45s内可以完成整个肋骨区域的扫描，且层厚薄至1mm，能更仔细观察肋骨骨折情况。本组病例采用2mm薄层，主要为了缩短扫描时间、减少运动伪影。②轴位扫描完成后可进行薄层、多角度任意平面成像，避免不必要的过多搬动病人，而造成病人病情加重，导致病人的生命危险。③强大的后处理功能 VR、SSD立体观察骨性胸廓的全貌(图1)，可以不同方向、不同角度观察肋骨断端情况，详细了解骨片形态、位置及移位情况[3]，决定需急诊处理的严重骨折，避免产生严重并发症。CPR(图2)，沿肋骨中轴线进行重建，使用不同窗宽、窗位来显示骨小梁、肋软骨、软组织损伤情况，也能观察骨折部位的细节，尽可能减少漏诊和误诊的发生[4]。通过使用MPR后处理(图3)，调整窗宽、窗位来仔细观察肋软骨的整体性，以此诊断肋软骨骨折有无，以及发生骨折时折端移位情况。④VR，SSD虽可显示肋骨全貌，但不能判断细微骨折，尤其是无移位的骨折。⑤螺旋CT机有着强大的后处理功能，但对只有一台机器而无工作站的基层医院来说，诊断工作流程时间仍较长，因此，应尽可能配备诊断工作站。⑥尽管双层螺旋CT扫描速度快于普通CT，但扫描时间仍较长，需要训练病人屏气，尽管训练了病人，但仍有少部分病人因屏气原因，而产生运动伪影，从而影响诊断。

3.4 如何避免肋骨骨折的漏诊 ①仔细阅读申请单，了解病人受伤需检查的肋骨部位及临床医师CT检查的目的。做到不遗漏受伤肋骨。②详细检查病人，亲自给病人完成体格检查，尤其注意肋骨明显压痛点的部位。对于胸部DR平片阴性病人，必要时放置可透X射线的体表标志物。③正常或轻度受伤患者检查前，行屏气训练，经过培训一般都可屏气近50s，但危急和重伤病人屏气时间不够，因此对此类病人，我们常规嘱咐此类病人平静小口呼吸，保持胸部肋骨不移动，尽可能减少此类病人由于呼吸运动而产生的运动伪影，达到诊断目的。④调阅胸部DR平片，观察肋骨骨折情况，与临床症状是否相符，记住不相符的部位留待观察CT图像注意。⑤完整阅读2mm骨窗所有CT图像，结合临床症状及胸部DR平片所见，反复观察临床症状与胸部DR平片不相符的部位。运用VRT、SSD、MIP、曲面重建多方位、多平面观察所有肋骨。通过上述方法仍不能确诊的病人，应随访。

双层螺旋CT的优越性超过普通CT及胸部DR平片，在胸部外伤患者，胸部DR平片与临床症状检查结果不相符或不能确诊，以及涉及医疗纠纷的肋骨骨折，应常规行双层螺旋CT薄层三维重建扫描，来指导临床治疗工作，减少医患矛盾及医疗纠纷的发生。

[1]闫玉红,徐燕军,武翊纶,等.16层螺旋CT三维重建诊断肋骨骨折的应用价值[J].实用放射学杂志,2009,25(7):1008-1010.

[2]马跃虎,李永霞,欧继华,等.螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值[J].海南医学,2007,18(8):119-120.

[3]曾宪春,杨伟,莫文广.多层螺旋CT及图像后处理在肋骨骨折诊断中的应用[J].贵州医学院学报,2007,32(3):285-288.

[4]谭四平,沈比先,高德宏,等.多层螺旋CT三维重建诊断肋骨骨折的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2007,5(2):44-46.