青光眼小梁切除术后早期并发症的分析及处理

2010-02-11高杰

中国医药指南 2010年18期

高杰

目前，抗青光眼手术仍以滤过性手术为主，通过手术在球结膜下形成长期有功能的滤过泡，从而达到降低眼压的目的。其中小梁切除术是最常用的术式，现将黑龙江省呼玛县人民医院3年来有关青光眼小梁切除术后并发症的分析及处理进行总结，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2006年3月至2009年3月在黑龙江省呼玛县人民医院行小梁切除术的原发性青光眼213例，243只眼，男性70例88只眼，女性143例155只眼，年龄在43～79岁，其中急性闭角型光眼156例182只眼，慢性闭角型青光眼57例61只眼。

1.2 手术方法

均采用以穹窿部为基底的标准化小梁切除术，且均为第一次手术者，所有病例术中、术后均未应用抗代谢药物，如MMC或5-FU 等。

2 结果

2.1 术前眼压情况

术前眼压控制在正常范围的186只眼，占76.54%，术前眼压未能控制在正常范围的57只眼，占23.46%

2.2 出现并发症情况

术后早期出现各种并发症共计58只眼，占23.87%。术前眼压未能控制在正常范围的57只眼，出现并发症的43只75.44%，占所有并发症58只眼的74.14%。说明术前将控制眼压在正常范围后进行手术的重要性。在出现并发症的58只眼中，浅前房29只眼占50%；虹膜炎14只眼，占24.14%；角膜后弹力层皱褶5只眼，占8.62%；虹膜后粘连4只眼，占6.89%；晶状体混浊3只眼，占5.17%；前房积血2只眼，占3.45%；睫状体脉络膜脱离1只眼，占1.72%。

3 讨论

小梁切除术是最常见的抗青光眼滤过性手术。随着人们生活水平的提高，工作、生活压力的增加及人群老龄化的原因，闭角型青光眼的发病率较高，发病后如果就治及时，眼压控制理想，则手术效果一般较好。发病后如果就治不及时，眼压未能控制到正常范围，则手术效果一般较差，即容易出现一些并发症。临床总结并发症产生的原因及处理方法如下：

3.1 浅前房

浅前房是小梁切除术后最常见的并发症。术后早期发生的低眼压性浅前房，最可能的原因是引流过畅。其表现为滤过泡壁薄，高隆，边界不清，seidel试验阳性[1]。原因：①术中巩膜瓣制作的太薄，收缩明显，对位欠佳，故闭合性差，大多数患者经过散瞳、加压包扎可得到解决。如果巩膜瓣太薄引起持续性低眼压、浅前房，保守治疗无效后，我们采用门氏巩膜翻转瓣修补法，即将原巩膜瓣切除，在其相邻一侧重新制作一个巩膜瓣翻转到此位置，缝合。术后前房恢复良好，滤过泡形成良好。②小梁切除长度与巩膜瓣等长，小梁切口与巩膜瓣切口相对应，房水直接流入结膜下。总结：小梁切除的大小要视巩膜瓣大小及手术滤过量的需要，关键是切除的两侧边缘能被巩膜瓣覆盖约0.5～1.0mm，通常小梁切除不宜超过2mm×2mm或1.5mm×3mm[2]。

3.2 滤过泡渗漏

临床发现年龄较大，术前有沙性结膜囊窄浅或伴有糖尿病的青光眼患者，小梁切除术后很容易发生结膜瓣退缩而致切口对合不良，引起房水外漏，如发生此种情况，应立即进行手术修补。其中利用羊膜修补效果较好。

3.3 睫状体脉络膜脱离

睫状体脉络膜脱离是小梁切除术后浅前房的原因之一，对于青光眼术后1周左右前房未形成者，应予眼压、眼底及B超、UBM检查，及时确诊脉络膜脱离。其发生原因普遍认为与术前眼压状态和手术时机有关：在高眼压状态下，睫状体和脉络膜血液循环不良，组织处于缺氧状态，必然存在炎性反应，手术后眼压突然降低，使睫状体脉络膜炎症反应进一步加剧，产生大量渗出，进而形成渗出性睫状体和脉络膜脱离。防止办法为如果术前眼压明显偏高，经药物治疗后眼压控制较好，先暂不手术，而给予局部应用激素性眼药水以减轻虹膜反应，约1周后在施行手术。睫状体脉络膜脱离的治疗：如检查创口无组织嵌顿，瘘口时，可加压包扎，静卧休息以减少房水外流，有利于创口修复；同时给予药物降眼压，静推葡萄糖酸钙，使玻璃体浓缩，晶状体-虹膜隔后移，以促进脉络膜上腔内积液吸收与前房形成[3]。如上述处理未见前房恢复，同时长期低眼压发生角膜后弹力层皱褶或晶状体混浊加重，应及时行脉络膜上腔放液＋前房重建术，根据临床经验，药物保守治疗效果差，应以选择手术治疗为主。

3.4 虹膜炎

根据临床经验发现糖尿病患者、术前眼压未能控制在正常范围的及青光眼反复发作多次或发作时间较长的患者，小梁切除术后虹膜炎性反应明显，容易发生虹膜后粘连。其防止办法是：①青光眼发作后及时就治。②术前尽量把眼压降到正常范围。③术前应用激素性眼药水和非甾体类眼药水。④围术期将血糖控制在正常范围。

3.5 术后眼压升高

临床经验有以下几种原因：①未建立滤过通道。常见的原因有：巩膜瓣太厚，缝合过紧、小梁组织未切透、虹膜根切未切透，即眼内外通道均受阻，术后早期眼压升高。②根部虹膜堆积，阻塞滤道，处理办法可给予适当缩瞳，或术中发现虹膜组织无弹性，可将周切适当加大以预防虹膜堆积。③瞳孔阻滞：滤过术后如果虹膜炎症反应明显，可发生虹膜后粘连，房水不能流入前房而导致虹膜向前膨隆，房角关闭，眼压随之升高，此时激光虹膜切除术是经常选择的处理方式。④脉络膜上腔出血：是滤过性手术后最为严重的并发症，它经常在术后最初几天内发生，建议在脉络膜上腔出血后7～10d再进行手术介入，这样可以通过纤维蛋白溶解作用充分溶解脉络膜上腔的血凝块，以利于脉络膜上腔更彻底的排空，从而使视网膜和脉络膜更加平复。⑤恶性青光眼：对于小眼球，小角膜，浅前房的患者或长时间应用匹鲁卡品的患者，术后要特别注意恶性青光眼的发生。其处理办法包括散瞳，降眼压，如果治疗无效，激光治疗是一个很好的选择。