ST-T异常拟诊为冠心病冠状动脉造影阴性98例分析

杨晓帆 宫剑滨 江时森

冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的金标准，通过多年临床实践，已经证明确实是一种非常可靠的方法，它可清晰地观察冠状动脉的病变部位、程度、侧支循环状态及血运重建情况等。南京军区总医院心内科2001至2004共造影405例（作者研究生课题资料），结果阳性225例，阴性180例。其中心电图异常的阴性病例共98例，本文拟对其进行总结分析，旨在对临床工作有一定裨益。

1 对象与方法

1.1 对象

98例患者中，男63例，女35例，年龄23～81岁，平均年龄（60.22±12.95）岁。典型胸痛者39例，占39.80%，不典型胸痛16例，占16.32%，无胸痛43例，占43.88%；入院时心率35～155次/分，平均（72.46±16.45）次/分，入院时血压90～180/60～110mmHg，平均（130.54±22.77）/（79.61±10.26）mmHg；合并高脂血症34例，占34.69%，合并高血压病26例，占26.53%，合并心律失常16例，占16.33%，分别为房性早博、室性早博、心房颤动、短阵室速、房室传导阻滞等；合并糖尿病11例，占11.22%，合并陈旧性脑梗死2例，占2.04%，合并陈旧性心肌梗死1例，占1.02%；有阳性家族史者27例，占27.55%，其中冠心病2例，高血压病17例，糖尿病2例，脑血管病3例，风心病2例，先心病1例。有吸烟史者22例，占22.45%。

1.2 方法

①ECG检查：记录静息状态12导联心电图，ST-T异常采用公认的诊断标准；②CAG：采用Judkins方法，多投射角度选择性左右CAG。以管腔狭窄≥50%为有意义病变，否则为阴性[1]；③检验与检查：均以南京军区总医院的正常参考值及报告结果为准；④最后诊断以出院时诊断为准；⑤结果统计：计量资料以平均值±标准差（SD）表示，计数资料以百分率表示。

2 结 果

2.1 检验与检查

入科时心肌酶谱异常（未达峰值）者2例，占2.04%；肾功能异常者10例，占10.20%；胸片结果：异常者39例，占39.80%。其中心功能不全1例，肺部炎症6例，肺结核4例，均为陈旧性；主动脉粥样硬化11例；心影改变13例；胸膜疾患6例，腰椎退行性变等6例；心脏超声结果：80例患者进行了该项检查，正常者24例，占24.49%，异常56例，占57.14%，其中左室舒张功能降低47例；瓣膜受损19例；左室壁节段运动异常6例；心腔内径改变6例；主动脉顺应性降低27例；心包积液1例。

2.2 CAG结果

180例患者冠状动脉均无明显狭窄性改变，但有30例患者的CAG存在下列情形之一，即轻度狭窄（25%～49%），管腔不光滑，管径普遍细小，存在肌桥，既往植入过支架，但本次造影未见狭窄等。

2.3 心电图结果

本组所有病例均存在体表心电图异常，单纯ST-T改变（含病理性Q波）68例，占69.39%，ST-T改变合并心律失常30例，占30.61%，单纯ST-T异常者中，T波改变45例，ST段压低37例，ST段抬高7例，病理性Q波11例。ST-T改变合并心律失常中，T波改变20例，ST段压低17例，ST段抬高1例，病理性Q波7例。所合并的心律失常中，窦性停搏1例，窦性心动过缓5例，窦性心律不齐2例，室内传导阻滞3例，室性早搏5例，心房颤动3例，房性早搏7例，预激综合征1例，室上性心动过速1例，加速性室性自主心律1例，房室传导阻滞1例。46例患者进行了动态心电图检查，其中20例发现了ST-T异常，占43.48%。

2.4 最后诊断结果

冠心病12例，不稳定型心绞痛11例，稳定型心绞痛2例，心肌梗死4例，高血压病25例，心律失常4例，心肌病5例，X综合征5例，早复极综合征1例，慢性心力衰竭1例，血管抑制性晕厥2例，胸痛14例，胸闷4例，心悸1例，心电图改变5例，风心病2例。

3 讨 论

由本文资料可看出，ST-T异常而CAG阴性病例有以下特点。

3.1 临床表现不典型

目前，临床诊断冠心病主要根据典型临床表现、心电图、生化结果及相关检验与检查，确诊靠CAG。本组患者中，典型胸痛者占39.80%，而无胸痛者高达43.88%，不典型胸痛也占16.33%，这从一个侧面证明了典型症状对诊断冠心病仍是十分重要的，尤其是心绞痛及心肌梗死的主要依据之一。临床发现ST-T异常，但缺乏典型胸痛，诊断冠心病时要慎重。

3.2 合并症较多

本组均为疑似冠心病患者，心电图均有一定异常，合并症较多，依次为高脂血症，高血压病、心律失常、糖尿病等，其中高脂血症比例达34.69%。上述疾病的存在是造成患者临床上冠心病样表现的主要原因。

3.3 有家族史、吸烟史者偏少

冠心病患者往往有阳性家族史，包括冠心病及相关疾病。本组患者中，有冠心病家族史者仅2例，有高血压病、糖尿病等家族史也较少，这从反面证明了阳性家族史对冠心病诊断的价值。由于长期吸烟可损伤血管内皮，增加血小板聚集性，从而导致并加重冠状动脉粥样斑块形成。提倡不吸烟，或及早戒烟，是预防冠心病的对策之一。本组资料中，有吸烟史者22人，占22.45%，吸烟程度较轻，也是该组患者冠状动脉基本正常的原因之一。

3.4 临床化验大多正常

除1例急性和1例亚急性下壁心肌梗死外，其余病例入科时心肌酶谱均在正常范围，而肾功能异常者仅占10.20%，且均为轻度异常，说明该组患者心肾损伤较小。

3.5 临床检查复杂多样

胸片异常者39.80%，表现心功能不全者仅1例，肺部炎症、肺结核、胸膜疾患等均缺乏特异性，腰椎退变更与心血管病无关，主动脉粥样硬化和心影改变较多，这是反映高血压病的主要指标。大多数患者（80例）进行了心脏超声检查，异常56例，其中以左室舒张功能降低居多（47例），有27例患者表现为主动脉顺应性降低，高血压病时左室肥厚、主动脉弹性降低，这是造成上述心脏超声改变的主要原因。由于该组患者中有部分为换瓣术前常规造影者，因此心超提示瓣膜损伤者占有一定的比例（19例）。而反应冠状动脉疾病缺血坏死改变较敏感的指标——左室壁节段运动异常，仅发现6例。

3.6 心电图改变多种多样

本组患者均有一定程度ST-T异常，但入组时较宽松，单纯Q波改变及单纯T波改变都被选入组，无论是单纯的ST-T异常，还是同时合并心律失常的，T波改变都占很大的比例，因此，临床上遇到此类的病例，应慎重下冠心病的诊断。就心电图改变本身来说，ST段抬高最有价值，其次为ST段压低，以下斜性和水平压低有价值，而上斜性压低价值较小，至于T波改变则具有很大的不确定性，心电图的改变，作为诊断冠心病的“依据”所在，有时是不可靠的。这是因为，ST-T异常，除见于冠心病外，尚见于心肌肥大、心肌病、心包炎、心脏瓣膜病等，以上是心脏性原因，而电解质异常、药物、中枢神经系统及呼吸系统疾病等非心脏性因素造成的ST-T改变也不在少数。本组患者中，T波改变最多，部分为单纯T波改变（19例）。目前认为，电张调整性、过度通气、体位改变、心尖现象等均可影响心室的复极，从而造成T波改变，而这是与心肌缺血损伤毫无关联的[2]。本组病例中，ST段改变相对固定，典型水平型及下斜型压低者较少，且压低程度较轻，因此，临床上观察ST段改变应注意其形态及演变，对鉴别诊断非常有利。

3.7 冠状动脉仍有部分异常

冠状动脉造影正常的标准为直径狭窄≥50%，因此，阴性病例中仍有部分25%～49%左右的轻微狭窄，而造影正常的原因可能为冠状动脉痉挛、冠状动脉内血栓自溶及小血管病变等，尤其是冠状动脉痉挛，近来研究较多[3]，它既可发生在完全正常的冠状动脉上，也可发生在已有狭窄的血管上。另外，技术上的误差也可造成CAG正常的假象，如投照体位过少可能漏掉冠状动脉的偏心病变等。冠状动脉造影的“正常”是相对的。

3.8 最后诊断意义重大

本组患者中，高血压病较多，这是因为高血压患者随着病程延长，易发生心肌肥厚劳损，心电图检查可见ST-T改变，从而难与冠心病者的心电图改变区分，但高血压患者ST-T改变相对恒定，不像冠心病患者心电图改变幅度大。心律失常也常常继发ST-T改变，该类患者无论是否伴有典型胸痛，CAG大多为阴性[4]。有5例患者最后诊断为X综合症，该类患者均有典型胸痛，心电图检查也明显异常，有心肌缺血依据，但CAG为阴性，发生机制可能是冠状动脉舒张储备能力降低[5]。风心病2例原因已如上述。部分患者维持症状诊断，如胸痛、胸闷、心悸等。仍有29例诊为冠心病，其中12例直接诊为冠心病，11例为不稳定型心绞痛，2例为稳定型心绞痛，2例为陈旧性心肌梗死，1例急性和1例亚急性下壁心肌梗死，该类患者冠状动脉均有不同程度异常，2例陈旧性心肌梗死为回顾性诊断，患者曾有典型胸痛发作，而CAG不完全正常，急性和亚急性下壁心肌梗死的诊断则是依据临床表现、心电图改变，特别是心肌酶谱增高来诊断的。应该说，给出上述诊断是合情合理的。冠状动脉造影正常是相对的，轻度狭窄可造成严重症状，甚至冠状动脉痉挛也可造成急性心肌梗死。有5例最后诊断维持心电图异常诊断，还有1例诊断为早复极综合征，该类患者均缺乏典型临床症状。

总之，冠心病的诊断应是全面的，心电图检查只是诊断手段之一，心电图完全正常不能排除冠心病，心电图ST-T异常不能确诊冠心病，要考虑众多危险因素，尤其是高血压病及心律失常。无论如何，临床表现、心电图、相关化验与检查的典型性，加上有关的危险因素，对冠心病的诊断是十分必要的。CAG具有诊断特异性强，准确性高的优点，应予推广[6]。当然，对于疑为冠心病而CAG阴性者，还应考虑到冠状动脉痉挛及微小病变等，不能轻易否认冠心病诊断。对心电图异常，应仔细辨别，必要时反复检查，包括动态心电图和运动心电图等，就临床经验和我们的研究来说，典型的ST段改变再加上典型的临床症状对冠心病的诊断仍具有很高的准确性。对该类患者的处理，众说不一，依笔者的经验，可给予地奥心血康、银杏叶制剂、丹参片等作用广泛又平和的药物，长期或间歇服用；个别症状明显，运动心电图阳性，发作频繁者，可加用硝酸酯类等。

[1]李占全.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2002:90-124.

[2]黄从新.非冠状动脉性的ST-T改变[J].心电学杂志,2001,20(2):120-125.

[3]Sueda S,Kohno H,Fukuda H,et al.Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic angina[J].Chest,2003,123(2):380-386.

[4]黄德嘉,章茂顺,李惠,等.106例心律失常伴不典型胸痛患者冠脉造影结果分析[J].中华心血管病杂志,1994,22(1):32.

[5]Cannon RO al.Limitated coronary flow reserve after dipyridamole in patients with ergonovine-induced coronary vasoconstrition[J].Circulation,1987,75(1):163.

[6]杨晓帆,宫剑滨,江时森,等.临床拟诊冠心病冠状动脉造影阴性180例分析[J].中国综合临床,2005,21(2):103-104.