血液透析治疗急性肾功能衰竭24例

王晓辉 朱向阳 穆庆华 孟 涛 敖 勇

急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是内科急症之一，起病急、重，病死率极高，常规内科治疗效果不佳，血液透析(hemodialysis，HD)滤过是治疗ARF的有效手段，是各种肾脏替代性治疗中发展最早、应用最普遍的方法。人工肾是最成熟、最有效、最成功的人工器官。重庆市九龙坡区第三人民医院自2009年4月至2010年4月共收治ARF患者24例进行HD治疗，取得了满意的疗效，现将其治疗效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24位患者，男14例，女10例；年龄18～72岁，平均年龄（46.1±19.3）岁，其中年龄在60岁以上的老年患者有5例。其中急性肾小管损伤5例；重症胰腺炎3例，鱼胆中毒5例，前列腺肥大1例，肾病综合征1例，系统性红斑狼疮1例，大面积烧伤4例，急性药物中毒2例，挤压综合征1例，多囊肾并输尿管梗阻1例。

1.2 临床表现

21例为少尿型ARF，3例为非少尿型ARF，少尿期1～5d 10例，5～10d 5例，10～15d 6例。透析前血尿素氮(BUN) 28.0～49.6mmol/L，平均为（38.8±10.8）mmol/L，血肌酐(Scr)381.6～1145.4 μmol/L，平均为（768±386.4）μmol/L，血清钾4.2～6.6mmol/L，平均为（5.4 ±1.2）mmol/L，二氧化碳结合率(CO2CP)15～27mmol/ L，平均为（21±6）mmol/L。

1.3 治疗方法

全部病例在积极治疗原发病的基础上，控制感染，纠正水电解质酸碱平衡紊乱的同时，均行HD治疗，透析液为碳酸盐透析液，流量为500mL/min；全身肝素化抗凝，首次剂量给2000U，以后每小时维持1200U；血管通路：选取桡动脉、足背动脉和股静脉。导管使用美国产Quinton 单针双腔多侧孔管，血流量200mL/min。HD治疗过程：一般先诱导透析2～5次，再改为每周透析3次，透析时间首次透析2～2.5h，第2次透析3h，3次后均为4h。本组病例最少透析2次，最多透析13次后进入多尿期，平均6次肾功能明显改善而停止透析，共计透析144次。

2 结 果

24例ARF患者经HD后，大部分患者血尿素氮、血肌酐、血清钾、酸中毒等症状得到明显改善和纠正。22例患者度过少尿期后进入多尿期，肾功能逐渐恢复正常，2例死亡患者皆合并多脏器功能衰竭(MSOF) ，病例病死率为8.33 %。

3 讨 论

ARF是各种原因引起的肾功能在短时间内急骤恶化，肾小球滤过率迅速下降至正常的50%，是临床重症之一，病死率高。可以出现血尿素氮及血肌酐迅速增高，患者可出现少尿甚至无尿，并可出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症[1]。而HD的优点是既能通过弥散清除磷尿毒、肌酐等小分子物质，又能有效地清除微球蛋白和其他一些大、中分子物质，纠正水电解质紊乱，减少并发症，降低病死率。本组24例患者经积极治疗后治愈22例占91.7%，其少尿期均＞15d。死亡2例占8.33%，病死率比文献报道的50%低，可能与本组危重病例少，早期透析有关。本组资料表明，对于ARF，首先应诊断及时、透析准时，及早充分的个体化HD，应用药物支持疗法积极治疗原发病对一些ARF能收到良好的效果。

早期ARF一旦明确诊断，一般主张早期预防性HD，HD的适应证为少尿或无尿2d或2d以上者，有尿毒血症症状的患者，血肌酐≥442μmmol/L，血钾≥6.5mmol/L及伴有严重的酸中毒、脑水肿、肺水肿等症状者，就尽早行HD治疗，减少临床的病死率。本组死亡2例，由于原发病难于控制，合并多脏器功能衰竭，对于此类患者应积极控制原发病，加强抗感染，不宜搬动患者，可行床边透析，如心血管系统不稳定时，或伴有休克情况时应采用碳酸氢盐透析，或改用腹膜透析等，有利于提高ARF抢救成功率。

随着社会的发展和医学模式的转变，HD患者治疗的目的，不只是为了延长患者的生命，更重要的是提高患者的生存质量[2]。ARF的患者往往病情危重，担心疾病的愈后，同时对HD治疗不了解，存在恐惧、焦虑的情绪，因此我们进行的健康指导方法是采用一对一的个性化教育方法，以口头讲解与文字描述相结合，示教与指导相结合，提问与讲解相结合。让患者知道疾病发生的原因，不食用对肾脏有害的食物（如毒茹、鱼胆等），不滥服用损伤肾脏的药物，饮食上要注意在少尿期限制水的摄入，多尿期摄入足够的水量。近年来，通过HD治疗可使终末期肾功能衰竭患者生命得到延长，并有一定的生活质量。确保HD医疗安全、提高HD医疗质量，是HD从业人员和管理人员所面临的一项重要任务[3]。因此，对ARF应强调预防为主，只要ARF诊断一旦成立，就应在ARF未出现并发症之前施行HD，可及时清除体内过多的代谢产物，维持体内水、电解质和酸碱平衡，有利于维持细胞生理功能，缩短肾功能恢复时间，及时发现并处理诱发ARF的潜在危险及并发症，及早预防MODS，以减少ARF的病死率。

[1]王力容,李建东.腹膜透析抢救多脏器功能衰竭1例[J].中华肾脏病杂志,1991,7(9):197.

[2]夏舒芳. 82例维持性血液透析患者的健康指导[J].中国中医急症,2009,18(2) : 315-316.

[3]张伟明,钱家麒.血液透析治疗的规范化管理与思考[J].中国血液净化,2008,7(7) : 403 - 405.