脑梗塞后癫痫46例诊治分析①

邓毅 孙玉华

(大连大学附属新华医院 辽宁大连 116021)

作为中老年常见病,脑梗塞具有一定的危害性,而对于脑梗塞后癫痫,则会增加致残和致死。近年来,对于脑梗后癫痫的临床和预后,引发了国内外医学界的重视。讨论脑梗塞后癫痫的发生率、发病机理和临床诊治,我们对我科收治的46例住院确诊的脑梗塞后癫痫患者进行了临床分析,结果报道如下。

1 临床资料

我院于2006年1月至2008年12月间,收治了脑梗塞确诊者472例,其中有46例为脑梗塞后发癫痫,发生率9.7%。46例患者中,男31例,女15例;年龄在43～79岁之间,平均值63.6岁。其中,有高血压病史的23例,糖尿病史16例,高血脂史24例。

临床表现。46例患者都是急性发病,完全性偏瘫11例,不完全性偏瘫34例。意识障碍20例,头痛呕吐12例,运动性失语6例,感觉性失语8例。早期癫痫发作(脑梗塞2周内)23例,迟发性发作(脑梗塞2周后)21例。发作范围为:全面性发作7例,单纯部分性18例,复杂部分性11例。发作频率分布为:1～2次/d21例,3次/d15例,4次/d以上10例。血糖>7mmol/L21例,胆固醇>6.7mmol/L和甘油三脂>1.9mmol/L共有23例,Hb<8g/L2例,心电图轻度异常的患者为25例,脑电图异常和广泛性异常伴尖慢波分别有12、6例,此外有棘慢波3例。

头颅CT与MRI。对全部患者在脑梗塞后1h～2周内进行头颅CT检查,其中有11例给予MRI检查,结果显示,梗塞在脑叶的有25例,基底节内囊13例,外囊8例。

2 方法

46例脑梗塞后癫痫患者均接受了抗癫痫药物治疗。其中,使用卡马西平的有15例,苯妥英钠为13例,丙戊酸钠为16例,另外2例持续癫痫状态,通过安定静注、静滴,控制症状,再改单用卡马西平。

3 结果

12例患者在起病2周内死于高颅压脑疝,其余患者的癫痫发作得到完全控制,有效率为73.9%(34/46)。多数病人在坚持服药半年至1年后自行停药,未复发。脑梗塞2周内发生癫痫的病死率为23.2%,无继发癫痫病死率为5.8%,两者具有显著性差异(P<0.01)。

4 讨论

作为癫痫的主要原因之一,脑梗塞的发病率在国内外的报道中各异,国外一般为2%～18%,国内在5%～13%之间,通常是2.8%～9%。在部分文献的报道中,脑梗塞后癫痫发生率为4.5%～16%。在本组患者中,梗死后癫痫发病率9.7%,和其他报道接近。其中,老年人的发病率最高(62.33%),与此同时,出现随年龄增大而增高,这与动脉梗化的发生率和年龄正相关一致。近年,有的学者呈报道过150例60岁以上癫痫患者中由脑梗塞引发的116例病例,达77.3%。

在中老年癫痫中,脑梗塞性癫痫是最主要的类型。在本文报告的46例脑梗塞癫痫患者中,梗塞灶存在不同程度的累及脑叶皮层,这表明,癫痫的发生和脑梗塞的部位密切相关。在脑梗塞后,癫痫的发生在病理上存在显著差异。对于急性期而言,主要是脑组织缺血缺氧导致,钠离子大量进入神经细胞破坏细胞膜的稳定性;对于恢复期而言,大多是血红蛋白、铁、铁蛋白的沉积和神经胶质细胞的增生导致,从而使得疤痕形成使树突畸形,神经元排列紊乱,失神经等,由于神经元的高敏感性,加快癫痫的发生。对于脑梗塞后癫痫的治疗,应当区分对待,在急性期,酌情短期使用抗癫痫药物;在恢复期,对于癫痫的发作,应当坚持抗癫痫药物的使用。

本组73.9%的患者都应用了抗癫痫类药物(单一常规剂量)治疗有效,这表明,脑梗塞后癫痫较易控制。在临床中,我们发现,对癫痫发作次数少且CT提示皮层梗塞较小者,一般结合病因治疗,可自行缓解癫痫;对于频繁发作者,CT证实皮层梗塞较大或多个脑叶梗塞时,除病因治疗外,还需长期有效的抗癫痫药物。通过合理的治疗,大多数病人的发作停止或基本控制,预后尚好,仅少数病人的效果受到影响。

对于脑梗死后癫痫,治疗的根本原则为病因治疗,通过原发病的治疗为主,并对癫痫发作进行控制。对于急性发作者,需要积极的控制脑水肿,并首选安定静注及静点,也可以使用鲁米那、水合氯醛交替使用及冬眠疗法,控制癫痫。随着脑梗死症状的好转,该病症的发作减少或消失。对于发作次数少的轻症病例,可通过短期口服镇静剂或抗痫药,结合各种发作类型选用针对性的药物,对于个别反复者,可联合用药(如卡马西平+鲁米那)。对于少数预后差且合并癫痫持续状态者死亡率高的患者而言,在治疗过程中,需要考虑急性期病例在控制脑水肿同时,防止过度脱水,使得电解质紊乱或合并感染;对于晚期发作者,其长期用药应当注意其毒副作用。对于脑梗死后癫痫发作,对于神经功能恢复只存在间接影响,但是,其频繁发作导致的脑水肿,脑缺血缺氧,水电紊乱或合并感染以及智能改变应给予足够重视,才能有效控制疾病。

[1]麦训良,叶小虹,林玉兰.脑电图在脑梗塞后癫痫的应用[J].伤残医学杂志,2005(3).

[2]赵振华,牛祥菊,高玉红.中西医结合治疗脑梗塞后癫痫持续状态临床观察[J].中医药学报,2001(6).

[3]刘晓洁.脑梗塞后迟发性癫痫-附35例分析[J].中国临床保健杂志,1999(2).