急性粘连性小肠梗阻的手术时机

陈友法，曹敏霞，袁红科

急性粘连性小肠梗阻的手术时机

陈友法，曹敏霞，袁红科

目的：探讨急性粘连性小肠梗阻的手术时机。方法：回顾性分析手术治疗的96例急性粘连性小肠梗阻的临床资料。9例入院时即为肠绞窄坏死，行肠切除吻合术；87例非手术治疗无效后转为手术，行肠粘连松解术73例，坏死肠管切除吻合术10例，小肠内固定术3例，肠短路吻合术1例。结果：1例术后第3 d死亡；95例治愈。68例随访0.5～13年，8例复发，经药物治疗痊愈。结论：急性粘连性小肠梗阻在非手术治疗时应动态观察病情，结合影像学资料综合判断，及时察觉肠绞窄早期征象，准确把握手术时机。较长时间不缓解或反复发作者，也应积极手术治疗。

急性粘连性小肠梗阻；外科手术；时机

目前腹部手术后粘连已成为小肠梗阻的首位病因，占肠梗阻病因的60%以上[1]。小肠绞窄是其严重阶段，若不及时解除梗阻，肠管则缺血坏死，继而发生严重腹腔内感染及全身中毒反应。因此，及时察觉肠绞窄早期征象，准确把握手术时机是降低并发症、改善预后的关键。我院1994年8月—2009年8月手术治疗96例腹部手术后急性粘连性小肠梗阻，现就其手术时机进行探讨。

1 临床资料

本组96例，男57例，女39例；年龄15～72岁，平均42.5岁。发病至就诊时间2～72 h，平均26 h。均有腹部手术史，其中阑尾切除术38例，妇科盆腔手术21例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术6例，外伤性肠破裂肠修补/肠切除术7例，外伤性脾破裂脾修补/脾切除术5例，胃肠道恶性肿瘤手术（此次梗阻排除肿瘤因素）8例，粘连性小肠梗阻松解/肠切除术5例，其他腹部手术6例。均出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状，体检为机械性肠梗阻表现，腹部X线平片、CT、B超或消化道造影示机械性小肠梗阻。

2 治疗方法

9例入院时即为急性绞窄性小肠梗阻，均继发肠坏死而行肠切除吻合术。

87例先行非手术治疗，具体措施为禁食、禁水，持续胃肠减压，积极抗感染、解痉，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱及酸碱失衡，温肥皂水低压灌肠等。每2～4 h重复1次腹部体检（若患者主诉不适则随时进行）；每8～12 h腹部平片复查，动态观察肠管扩张程度及肠腔液平变化；部分病例行泛影葡胺溶液消化道造影；适时腹部CT、B超检查了解肠梗阻情况。16例经胃管注入76%泛影葡胺溶液100 mL夹闭胃管2 h，分别于4、8、12、24 h摄腹部平片，24 h均不能到达盲肠而果断手术，1例已存在肠坏死行肠切除，15例有不同程度肠壁水肿、淤血，腹腔积液等早期肠绞窄表现。53例在观察过程中有肠绞窄趋势及时手术，其中9例行肠切除。12例治疗5～7 d后症状、体征无明显加重，也无好转趋势而手术治疗。6例既往已有3～5次发作，经药物治疗缓解行择期手术。

本组共行肠粘连松解术73例，坏死肠管切除吻合术19例，小肠内固定术3例，肠短路吻合术1例。

3 结果

本组1例65岁患者术后第3 d死亡，死因为肠坏死继发急性弥漫性腹膜炎、中毒性休克、多脏器功能衰竭。95例治愈，术后发生器官功能不全6例，肺部感染5例，切口感染19例（4例切口全层裂开二次减张缝合），经相应处理后均治愈。68例随访0.5～13年，平均6.7年，8例复发（1例2次复发），经药物治疗痊愈。

4 讨论

对腹部手术后粘连性小肠梗阻是否采取积极的手术治疗尚有争论。因目前尚无防止粘连的方法，术后还会发生粘连，并可能使粘连的面积越来越大，程度越来越重。因此，主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时，方采取手术治疗，以致有一部分病人待至非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血需行肠切除，这时腹腔内已有明显的炎症与炎性渗出物[2]，术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。术前如何既有效解除梗阻，又避免肠坏死发生，是一个值得探讨的问题。

对于粘连性小肠梗阻，鉴别其是单纯性还是绞窄性极为重要，因两者在治疗方式及预后上有很大不同。但因缺乏敏感、特异的方法，目前它们的鉴别有一定困难，大多仍是依靠肠梗阻的发病情况、症状、体征及必要的辅助检查来进行诊断。

临床上由单纯性肠梗阻演进为绞窄性肠梗阻是一个渐进的过程，临床医生必须全面掌握病史，动态观察，进行病情变化前后的对比分析，及早发现肠绞窄的早期信号。这个渐进过程主要有两个特点：⑴阵发性腹部绞痛发作越来越频繁，特别是阵发性转为持续性腹痛是紧急手术的强烈指征，此时极可能已有肠管的血供障碍。根据李宁[1]的经验，此类病人的剖腹探查很少有阴性，而肠绞窄至肠坏死则属多见。⑵腹痛、腹部压痛或腹胀加剧，疼痛局限化，逐渐出现腹肌紧张征象。

出现以下情况时，常预示已有肠绞窄、肠坏死存在，手术应刻不容缓：⑴出现明显的腹膜刺激征且不断加重。⑵移动性浊音阳性，腹腔积液，腹穿液为血性或暗褐色液体。⑶血性胃内容物、血便。⑷病情进展快，早期出现全身情况变化，有发热或体温不升、血压下降、脉搏增快等休克表现。⑸出现固定压痛肠型，或明显压痛的不对称肿块（胀大肠袢），不随体位而改变者。⑹肠鸣音由高亢变弱或消失。

在过去，外科医生的临床经验以及对潜在疾病的准确评估，曾是指导肠梗阻治疗选择最重要的指南。现在，结合腹部影像学资料，我们可以做出更准确的判断。

动态观察腹部平片，凡出现下列X线征象之一者，都有肠绞窄坏死可能[3]，为及时手术指征：⑴孤立、逐渐胀大的、位置固定的、呈“咖啡豆”、“C”字形等肠袢者。⑵肠袢内液体逐渐增多，导致气体分布为一串小气泡，即所谓的“串珠状”征或气柱降低者。⑶肠袢内液体充满，呈“假肿瘤”征者。⑷肠管排列紊乱，出现“空回肠换位”征者。⑸盆腔肠间隙增宽，提示腹腔积液者。⑹肠蠕动减弱，致阶梯状液平上、下移动减弱甚至消失者。该方法简单易行，能客观反映病情变化，尤适于基层医院应用。

CT特别是螺旋CT，不仅能提示肠梗阻的具体原因和部位，而且在判断早期肠绞窄方面有很大优势，有时能在临床体征出现以前提示梗阻肠段发生绞窄，其征象为：⑴肠壁呈环形对称性增厚，厚度约在0.5～1.0 cm，可呈节段性分布。肠壁出现分层改变，表现为“靶征”或称“双晕征”，为黏膜下层水肿增厚的征象。在空肠可见扩张肠管环状皱襞的消失。⑵增强扫描时，病变处肠壁不强化或强化明显减弱。延迟扫描时，正常肠壁强化现象已消失，而病变处肠壁出现强化，随时间延长可达正常肠壁的强化程度。⑶肠扭转时光滑的鸟嘴征因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿，变为锯齿状的鸟嘴征。⑷肠系膜密度增高模糊，呈云雾状。肠系膜血管失去正常结构，变粗并由梗阻处向外呈放射状。⑸腹水出现，开始为少量，聚集在腹膜间隙内，逐渐变为大量，弥漫分布，使腹腔及系膜密度升高。⑹肠壁梗死时，可见肠壁内积气。肠系膜静脉与门静脉内亦可见气体影，增强扫描时可发现肠系膜动、静脉血栓形成。CT可显示腹部平片不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙的病理改变等，并能全面了解整个胃肠道的解剖关系，对于观察病情和指导治疗有重要意义。而且具有快速、简便、非侵入性的特点，可作为肠梗阻的首选检查方法。

对于粘连性小肠梗阻，可以通过记录水溶性造影剂到达盲肠的时间来推测非手术治疗能否获得成功。吞服水溶性造影剂后，24 h不能到达结肠，可视为手术指征。本组16例据此探查，1例已有肠坏死。笔者认为，该方法判断手术时机简单、可靠、安全。

B超也被临床用于肠梗阻的诊断。如下声像特点常为肠绞窄的线索：⑴扩张的肠袢呈麻痹状态。⑵失去蠕动功能的肠袢近端小肠仍具有蠕动功能。⑶腹腔渗液的快速积聚。腹部超声的价值已逐渐被临床重视。

关于非手术治疗的时间，不宜作统一规定，应遵循个体化原则。有学者指出，粘连性小肠梗阻治疗24 h后，症状不减轻或反而加重者，或者有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。理由主要有3点：⑴这种情况下只有去除梗阻因素才能获得肠梗阻治愈的希望，过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当地拖延手术时间，常会导致肠绞窄等不良后果。⑵术前诊断绞窄性肠梗阻往往并不容易，即使是有经验的外科医生，术前诊断为单纯性肠梗阻的病例中，有31%手术证实已为绞窄性肠梗阻。⑶对于有腹部手术史的病人，术后出现肠梗阻，绝不能武断地认为仅仅是单纯性粘连而忽视合并肠扭转或内疝的可能。

对于非手术治疗有一定效果而又较长时间(一般不超过1周)不缓解的亚急性肠梗阻，或反复发作的粘连性肠梗阻，伍晓汀等[4]主张积极手术治疗，认为这两种情况表明，梗阻肠管已有明显的狭窄，肠内容物通过受阻，长期反复药物治疗，会导致肠缺血或病人全身情况恶化，只有手术才能有效地解除梗阻。本组12例亚急性肠梗阻患者，1例行小肠内固定术，11例行肠粘连松解术。反复发作的6例，1例行小肠内固定术，5例行肠粘连松解术。上述17例随访6～13年，除2例于术后3年、5年各复发1次外，其余未见复发病例。

应该说，用肠梗阻的诊治水平作为衡量一名外科医生是否合格的标准是有道理的。在非手术治疗期间，我们必须牢记肠梗阻病情变化快这一特点，肠梗阻从单纯发展到绞窄是一个连续的过程。要密切注意病情发展，留意腹部体征的细微变化。同时应注重聆听患者自我症状的主诉，因为患者症状是临床第一手资料，而且症状的变化往往预示着客观病理生理的改变。根据病情，灵活运用各种辅助检查，综合分析判断。准确把握手术时机可以挽救小肠乃至患者生命。

[1]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28(9)：689.

[2]黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：450.

[3]唐先斌，张永强，游海波，等.急性机械性肠梗阻手术指征及时机[J].现代医药卫生，2005，21(1)：61.

[4]伍晓汀，周勇.肠梗阻的手术治疗时机[J].中国实用外科杂志，2008，28(9)：695.

（收稿：2009-11-20修回：2010-03-10）

（责任编辑孔棣）

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1007-6948(2010)04-0466-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.025

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