不同麻醉方法在ERCP诊疗术中的应用

高宝来，余剑波

不同麻醉方法在ERCP诊疗术中的应用

高宝来，余剑波

目的：比较不同麻醉方法在ERCP诊疗术中的效果。方法：将60例ASAⅠ～Ⅱ级疑有胆胰疾病行ERCP诊疗术中的患者随机分为局麻组(I组)、鼻咽导管组(Ⅱ组)及内镜面罩组(Ⅲ组)，每组20例。麻醉前均肌注山莨菪碱10 mg、地西泮5～10 mg及哌替啶25～50 mg，并均以利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉。I组表面麻醉鼻导管吸氧，Ⅱ组和Ⅲ组为全麻联合表面麻醉并分别经26 Fr∕Ch鼻咽导管和5号内镜面罩吸氧。术中监测心率、血压、血气及BIS变化，并参照ERCP操作标准进行评分。结果：I组术中血压、心率均高于其基础值，也高于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05)；Ⅲ组术中、术后氧分压(PaO2)明显升高(P＜0.01)。Ⅱ组和Ⅲ组患者ERCP过程评分、镇静、镇痛效果及不良反应以及患者清醒后自诉镜检过程的感受均优于I组(P＜0.05)。结论：行ERCP诊疗术表面麻醉联合静脉全身麻醉并行内镜面罩吸氧较单纯表面麻醉并行鼻导管或鼻咽导管吸氧安全有效。

鼻咽导管；内镜面罩；ERCP诊疗术

随着微创和内镜技术的不断发展，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查已越来越多用于肝胆胰疾病的临床诊断及治疗,但在操作过程患者痛苦大，加之体位影响，常使患者难以耐受,为减少患者痛苦，我们于2008—2009年观察了不同麻醉方法对ERCP诊疗术的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料60例ASAⅠ～Ⅱ级胆胰疾病行十二指肠镜诊疗术的患者，男29例,女31例；年龄（59.11±12.2）岁，体重（69.49±5.8）kg，其中并存高血压23例、冠心病38例、糖尿病12例。3组年龄、性别比及ASA分级等的差异无统计学意义(P＞0.05)，随机分为局麻鼻导管吸氧组(I组)、鼻咽导管吸氧组(Ⅱ组)和内镜面罩吸氧组(Ⅲ组)。术前禁食，肌注山莨菪碱10 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶25～50 mg。

1.2 麻醉方法均以利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉，左侧俯卧位,开放上肢静脉,监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、脑电双频指数(BIS)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。I组于利多卡因胶浆咽喉表面麻醉后，行经鼻导管4 L/min流量吸氧下检查。Ⅱ组和Ⅲ组于静注咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg行麻醉诱导，术中泵入丙泊酚3.5～7.5 mg/（kg·h）维持麻醉进行检查。Ⅱ组是经26 Fr/Ch鼻咽导管(泰科医疗器材贸易有限公司生产)以4 L/min流量吸氧，Ⅲ组是经5号内镜面罩(德国VBM医疗技术有限公司生产)4 L/min吸氧[1]，必要时行辅助呼吸。ERCP操作结束后停止泵注丙泊酚,待患者清醒后,平卧观察30 min。

1.3 监测项目分别记录术前、术中及术后的BP、HR、BIS、SpO2、PaO2、PaCO2及RR变化。

1.4 操作评分参照ERCP操作标准[2]进行评分,即插镜顺利、合作、无恶心呕吐、无咳嗽、无呃逆、无对抗动作,符合其中的一项即可各得1分,插镜困难、合作差、有恶心呕吐、有咳嗽、有呃逆、有对抗动作,符合其中一项即可各得2分，总分≤8分属操作顺利,＞8分属操作不顺利。

1.5 镇静程度评分参照RAMSAY分级法:0级：为清醒；1级：为困倦,但反应好；2级：为入睡,但易唤醒；3级：为入睡,唤醒困难,睫毛反射存在；4级：为入睡,睫毛反射消失。

1.6 疼痛程度评分0级：没有疼痛为,0分；1级：一般疼痛,2分；2级：疼痛能忍受,4分；3级：疼痛难以忍受,6分；4级：最大、剧烈疼痛,8分。

1.7 术后不适主诉ERCP诊疗术后留诊观察30 min,询问并记录患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。

1.8 统计学处理采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数±标准差±s)表示，一般情况的计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，血流动力学及BIS进行重复测量数据方差分析，操作评分及不良反应比较采用确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静、镇痛效果及不良反应I组术中患者意识清晰、置入纤维十二指肠镜时有窒息感、呛咳反应剧烈，均有体动反应，术中镇静评分皆≤2级(100%)，其中1级11例,2级9例，其疼痛评分均在2～4分之间，有2例＞6分，加用静脉麻醉后完成；Ⅱ组和Ⅲ组所有患者均在3～4级镇静状态下顺利完成ERCP诊疗,其疼痛评分均为0～2分之间,与I组相比有显著差异(P＜0.01)，见表1。Ⅱ组和Ⅲ组停止输注丙泊酚至病人清醒时间为(8±2)min。

表1 3组镜检条件及镇静、镇痛效果的比较(例，n=20)

2.2 操作评分I组≤6分10例,操作顺利，7～8分6例,操作比较顺利，＞8分4例(20.0%),操作不顺利。Ⅱ组十二指肠镜进入食道后5例有呛咳反应，4例有无意识肢动，追加丙泊酚40～50 mg后完成操作，操作过程评分均≤8分(100%),其中7分12例，操作顺利；Ⅲ组进镜时4例有呛咳、3例有无意识肢动，操作过程评分均≤8分,表明操作顺利。I组、Ⅱ组、Ⅲ组ERCP操作评分≤8分和＞8分者所占的比例有显著差异（P＜0.01)。

2.3 血压、呼吸次数、BIS和血气变化与术前比较，I组术中血压、心率升高(P＜0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组血压、心率均有不同程度下降(P＜0.05),但较稳定，BIS值降低(P＜0.05)，呼吸频率均稍降低，但逐渐恢复至术前水平，RR差异无显著性(P＞0.05)；与I组比较，Ⅱ组和Ⅲ组术中血压、心率和BIS值均较低(P＜O.05)，患者术前、中、后血气分析均在正常范围, SpO2、PaCO2无明显变化(P＞0.05)，Ⅲ组术中、后氧分压PaO2明显升高(P＜0.01)，见表2。

表2 3组患者不同时间SpO2、血气及BIS的监测结果s)

表2 3组患者不同时间SpO2、血气及BIS的监测结果s)

注：与术前相比，*P＜0.05,**P＜0.01;与I组相比，＃P＜0.05

组别n SpO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BIS值术后98.1±0.2 98.4±1.5 97.8±2.8 90.5±11.2 93.2±10.1 219.8±109.8**＃39.5±2.4 38±1.1 39.1±1.8 90.3±2.2 58.4±5.1*＃59.8±4.8*＃IⅡⅢIⅡⅢIⅡⅢIⅡⅢ18 20 20 18 20 20 18 20 20 18 20 20术前97.8±2.1 98.8±1.5 98.5±1.4 87.8±12.1 88.8±10.8 89.8±10.6 37.8±2.1 36.8±2.5 38.4±1.9 90.8±2.5 91.3±3.5 91.2±2.9术中98.5±1.1 98.5±1.5 99.1±0.2 86.8±17.1 92.5±10.1 270.5±119.8**＃38.5±2.3 37.5±2.8 39.5±2.8 90.5±1.5 51.5±1.5*＃50.5±3.8*＃

2.4 术后不适术后30 min，Ⅱ组和Ⅲ组未出现恶心呕吐及反流误吸等严重不良反应，及术后消化道出血、穿孔等并发症，术后患者均不能回忆术中过程,其中主诉腹痛者6例(15.0%)，腹胀7例（17.5%)；I组有腹痛主诉者12例(60.0%)，腹胀13例(65.0%)，恶心8例(40.0%),呕吐4例(20.0%)。I组和Ⅱ组、Ⅲ组的腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状的发生率有显著差异(P＜0.01)，见表3。

表3 3组术后不适的比较(例，n=20)

3 讨论

本研究中，I组采用麻醉前肌注山莨菪碱10 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶25～50 mg及利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉的方法操作简便，麻醉费用低廉，适用于心肺功能正常及心理承受能力强的患者。但由于镇静和镇痛效果不全，进镜时可引起明显的血流动力学变化，对伴有心脑血管疾病的患者极为不利。

Ⅱ组和Ⅲ组采用咪达唑仑-芬太尼-丙泊酚顺序注射静脉麻醉,获得了满意麻醉效果,能保持良好的血流动力学状态[3]，并行BIS监测，可以预防麻醉用药量不足或逾量，避免镜检中知晓。尽管个别患者在进镜时有不自主的肢体活动，但检查后均无痛苦体验，达到了无痛要求。

无痛ERCP目前大多采用静脉复合麻醉,因麻醉药的呼吸抑制增加了检查时缺氧风险，另外麻醉后的舌根后坠导致的呼吸道不通畅，可引起呼吸暂停[4]。本研究结果提示，鼻咽导管组可较好的预防麻醉后的舌根后坠，能确保呼吸道通畅。但对麻醉药的严重呼吸抑制,需停止手术操作，用面罩加压行辅助呼吸。

内镜面罩组（Ⅲ组）十二指肠镜可经内镜专用孔进入，不影响面罩通气的紧闭性，当呼吸抑制时可立即辅助呼吸。解决了手术操作与通气互不干扰的问题,有效避免了麻醉状态下呼吸抑制的风险,为ERCP检查和治疗提供了便利。

对于行ERCP诊疗术患者，表面麻醉联合静脉麻醉并应用内镜面罩行气道管理较单纯表面麻醉复合基础麻醉安全、有效，值得临床推广应用。

[1]高宝来，余剑波.内镜面罩在无痛ERCP中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：60.

[2]Gillham M J,Hutchinson RC,Carter R,et al.Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol a pilot study[J].Gastrointest Endosc,2001,54（1）：148.

[3]许学兵，佘守章，阎焱，等.咪唑安定-芬太尼-异丙酚顺序静注诱导对患者镇静程度和麻醉深度的影响[J].中华麻醉学杂志, 2002，22(3)：140.[4]CohenLB，Dubovsky AN,Aisenberg Jet a1．Propofol for endoscop⁃ic sedation：A protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist[J].Gastrointest Endosc,2003，58(5)：725.

（收稿：2009-10-20修回：2010-01-10）

（责任编辑李文硕）

R616.2；R614.2

A

1007-6948(2010)04-0475-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.030

天津市南开医院麻醉科（天津300100）