良性位置性阵发性眩晕误诊23例临床分析

王 丽 姜亚平 张 莉 石飞飞 陈小强

良性位置性阵发性眩晕(benign positional paroxyam al vertigo,BPPV)为临床上最常见的一种周围性眩晕,虽为耳鼻咽喉科疾病,但因其以眩晕为主诉,却常在神经内科就诊,又由于神经内科医生对此病认识不足,其在神经内科误诊率较高,现将本科收治的良性位置性阵发性眩晕误诊 23例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男9例,女14例,年龄31～76岁,平均年龄52.4岁,既往有高血压病史14例,有糖尿病病史8例,高脂血症7例,头部外伤史2例,有偏头痛病史1例,梅尼尔病病史1例。

1.2 临床资料 本组发病到就诊时间为6 h～2年,其中21例以在改变头位时出现阵发性头晕、恶心、呕吐为主诉,2例以持续性头晕、头闷、重、胀感为主诉;22例不伴耳鸣,1例伴耳鸣。23例患者头部CT或M RI检查：除2例患者有多发腔梗外,余未见明显异常;5例头颈血管检查为动脉硬化改变;颈椎MRI示13例患者有不同程度的颈椎退行性病变伴颈椎椎间盘突出。23例患者在外院及本院给予活血化瘀治疗半月以上症状无缓解。经Dix-Hallpike实验及滚动实验(rollmaneuver)诊断为后半规管良性位置性阵发性眩晕(posterior canal BPPV,PC-BPPV)18例,水平半规管良性位置性阵发性眩晕(horizontal canal BPPV,HC-BPPV)5例。

1.3 诊断标准 参照2006年中华医学会耳鼻咽喉科学分会在贵阳制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效方案》：(1)头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史;(2)变位性眼震试验显示上述眼震特点,且具有短潜伏期(＜30 s)和疲劳性[1]。

1.4 治疗 所有病例均给予耳石复位法治疗：后半规管良性阵发性眩晕性眩晕给予E-p ley耳石复位法治疗,水平半规管良性阵发性位置性眩晕给予Lempert耳石复位法(Barbecue法)治疗;同时控制血压、血脂、血糖,对多次复位后眩晕症状未完全消失者(2例)同时给予改善血供及高压氧治疗等,并随访3月。

1.5 疗效评价 参照2006年中华医学会耳鼻咽喉科学分会在贵阳制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估方案》疗效评价时间：短期为1周,长期为3月。(1)痊愈：眩晕完全消失或位置性眼震完全消失;(2)有效：眩晕或位置性眼震减轻,但未消失;(3)无效：眩晕和位置性眼震无变化,加剧或转为其他类型的BPPV[1]。

2 结 果

23例患者分别在外院及本院误诊;主要经耳石复位法治疗(21例痊愈),同时控制血压、血脂、血糖;未痊愈2例,经改善血供及高压氧等综合治疗症状有所改善。故耳石复位治疗痊愈率91.3%。

3 讨 论

良性位置性阵发性眩晕(BPPV)是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕,是一种具有自限性的周围性前庭疾病;研究表明BPPV的发病率女性高于男性,1年的发病率为1.6%,在眩晕门诊中占患者的20%～30%[2]。发病年龄多在50～70岁。本组女性多于男性,发病年龄在31～76岁,与文献报道基本相符。BPPV的病因分为特发性(占 50%～70%)和继发性(占 30%～50%),继发性BPPV多发生于头部外伤、梅尼埃病、偏头痛、前庭神经元炎、内耳循环障碍、耳毒性药物、内耳手术等;这些原因均可使耳石自囊斑上脱落,沉积在半规管或壶腹嵴。本组中特发性占82.6%,继发性占17.4%,与上述比例略有差异,可能是由于本组例数太少所致。关于BPPV的发病机制目前尚不清楚,对其病理生理过程的解释目前主要存在两种假说：壹腹嵴顶结石学说(Cupulolith iasis)[3]和半规管结石学说(Canalitiasis)[4],但最近也有报道认为内耳血供异常可能是重要因素,微循环疾病可能与特发性BPPV有关[5]。内耳的3个半规管均可受累,但由于解剖特点,后半规管BPPV易受重力影响,故后半规管病变最多见,而水平半规管和上半规管不易受重力影响,所以水平半规管BPPV和上半规管BPPV少见,本组中后半规管BPPV 18例,占78.3%,水平半规管BPPV 5例,占21.7%,与此相符。

BPPV具有典型的临床表现,即在头位改变后发生短暂眩晕,伴有眼球震颤持续约10 s后自行缓解,头回到原位时眩晕再次发作,不伴有耳鸣,无听力下降,无神经系统定位体征;经Dix-Hallpike实验及滚动实验(ro llm aneuver)阳性及影像学检查无特殊阳性发现可诊断。本组中有2例患者以持续性头晕为主诉、1例患者伴耳鸣,为此本研究考虑可能与其本身合并高血压病、糖尿病、高脂血症等基础病及脑动脉硬化造成内耳循环障碍等有关。但由于目前神经内科医生对此病认识不足,还有相当多的患者被诊断为颈椎病、椎基底动脉供应不足、脑动脉硬化及高血压病的伴随症状等,造成了不同程度的漏诊及误诊,因而患者的眩晕症状也一直得不到良好的缓解。

治疗上,本组大多采用耳石复位法(21/23)达痊愈,对多次复发的2例患者两次给予耳石复位,症状两次缓解,同时辅以改善血供治疗,但可能由于此2例患者有高血压病、糖尿病等基础病,加之血管检查示脑动脉硬化,故其在治疗过程中眩晕多次复发,推测与内耳循环缺血有关。对多次复发、耳石复位和常规内科治疗无任何缓解,影响工作及生活者也可考虑后壶腹神经切断术或半规管阻塞术治疗[6]。

此病临床表现典型,耳石复位效果好,但为什么目前还有如此多的患者被漏诊及误诊呢?究其原因本研究认为首先较多神经内科医生对BPPV认识不足,甚至还有相当多的神经内科医生从未闻及此病;其次,由于BPPV多数是中老年患者,其中相当一部分患者合并有高血压病(14/23)、糖尿病(8/23)、高脂血症(7/23)及颈椎退行性变(13/23)和脑动脉硬化(5/23)等基础疾病,故很容易被这些疾病所掩盖,从而漏诊;再次,有一小部分患者(2/23)不是以阵发性眩晕而是以持续性眩晕为主诉,尤其是对于中青年女性,很容易被误诊为躯体化障碍;最后,在检查技术日益提高的今天,过分依赖于CT、MRI、DSA等检查,对眩晕患者未进行变位眼震试验也是一重要原因。

总之,依据典型病史及变位性眼震诊断大部分BPPV不难;耳石复位治疗不仅经济简便、疗效显著,而且可以减少患者的心理负担;但对那些临床症状不很典型、同时又合并基础病的患者,如果按颈椎病、椎-基底动脉供血不足、脑动脉硬化及高血压病的伴随症状等治疗后眩晕无缓解者,要想到此病的可能。

1 中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006,贵阳).中华耳鼻喉头颈外科杂志,2007,42(7)：163-164.

2 Von Brevern M,Radlke A,Lezius F,et al.Epidem iology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study.J Neurol Neu rosurg Psychiatry,2007,78(7)：710-715.

3 Schuknech t HF,Ruby RR.Cupulolithiasis.Adv Otorhinolarynogol,1973,20：434-443.

4 Epley JM.New dimensions of benign paroxysmalpositionalvertigo.Otolaryngol H ead Surg,1980,88(5)：599-605.

5 Amor Dorado Jc,lorcal J,Costa-RibasC,et al.Giant cellarteritis：a new association w ith benign parorysm al positionalvertigo.Laryngoscope,2004,114(8)：1420-1425.

6 董 红.良性阵发性位置性眩晕的病因和治疗.医学综述,2009,15(6)：1664-1664.