大面积脑梗死伴发脑疝的手术治疗

王焕明 王建一 胡 飞

大面积脑梗死伴发脑疝的病死率和致残率均较高,一般在80%～90%。内科保守治疗效果不佳,而去骨瓣减压术能大大降低患者的病死率和致残率。本研究自2004年9月～2008年8月对12例大面积脑梗死伴发脑疝的患者行了手术治疗,并取得了一定的疗效,现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者中男8例,女4例,年龄49～75岁,平均年龄62.19岁。可能的病因及诱因：颈内动脉粥样硬化3例,心房纤颤合并血栓形成3例,高血压病3例,糖尿病2例,无明显原因1例,其中既往有脑梗死病史者3例。大面积脑梗死符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经颅脑CT检查确诊。具体诊断标准包括以颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质分支闭塞所致的完全性脑卒中,CT见≥2个脑叶的大片状梗死,即大脑半球中3/5(大脑中动脉供血压)或前4/5(大脑前、中动脉供血区)的梗死,临床表现神经功能缺失症状严重或同时伴有意识障碍。手术前GCS评分大于8分4例,5～8分7例,小于5分 1例。其中 11例一侧瞳孔散大,1例双侧瞳孔散大。12例均先经神经内科保守治疗,但颅内压增高不能有效控制,病情恶化,继发颞叶钩回疝3 h内转入神经外科。2例患者术前还行了药物溶栓治疗,但效果不佳。

1.2 影像学检查 发病后3～6 h内CT检查即确诊为大面积梗死者3例,余9例中CT报告未见异常者4例,疑为脑干梗死2例,腔隙性脑梗死2例和基底节梗死1例。此9例患者均因病情变化而于发病后12～72 h再次复查CT最后确诊。12例患者CT检查表现为左侧半球大面积梗死者7例,右侧5例。其中脑梗死位于额颞叶5例,额颞顶叶4例,颞顶枕叶3例;患者均有不同程度的侧脑室受压,中线结构移位＞5 mm。

1.3 手术方法 所有患者均行去骨瓣减压术及硬膜扩大修补术,具体方法如下：全身麻醉下患者取仰卧位,头托固定头部,患侧朝上,取额颞顶大问号切口,前方起自发际内近中线,沿中线旁向后,绕过顶结节,向下到达颞部,再向前延伸,止于耳前颧弓上方约1 cm处,注意保护颞浅动脉;额颞顶大骨瓣开颅,去除骨瓣,向下咬除颞骨至中颅窝底;放射状剪开硬膜,彻底外减压,硬膜取自体骨膜或颞肌筋膜扩大修补,硬膜外及硬膜下各置硅胶引流管一根,常规分层缝合头皮;术后给予预防感染、脱水及对症支持治疗;拆线后尽快行高压氧、改善微循环、神经营养和康复锻炼等治疗。

1.4 疗效评估 所有患者术后随访6个月,疗效评估采用格拉斯哥预后(GOS)评分,具体为1分为死亡;2分为植物生存;3分为重度残疾,需他人照顾;4分为中度残疾,生活能自理;5分为良好,能工作和学习。

2 结 果

本组患者术后存活9例,占75%;3例死亡,占25%。术后9例患者患侧瞳孔缩小,1例手术后无改变,2例术后48 h内因呼吸循环衰竭而死亡。手术后第1～3 d复查头颅CT显示,9例患者中线结构较术前明显复原,而且3例手术后CT可见梗死面积缩小。1例梗死面积增大致脑疝加重、呼吸循环衰竭而死亡。

术后随访6个月,在随访期内无死亡病例,其中GOS评分4分3例,3分5例,2分1例。优势半球梗死患者均留有不同程度的运动性失语,但均有认知能力。

3 讨 论

大面积脑梗死是指脑组织的梗死灶大,大多为颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致的脑梗死。国外学者将梗死直径在4.0 cm以上,或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死。还有学者认为不论梗死灶居单叶、多叶,只要其梗死面积≥20 cm2或大于同侧半球的2/3即符合大面积脑梗死[1,2]。大面积脑梗死临床表现为起病急、突然偏瘫,颅内高压及意识状态进行性恶化,以病情重、进展快、预后差,病死率高为特点。据文献报道,大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15%～20%,病死率高达80%～90%[3]。脑梗死致死的主要原因为严重缺血后引起的脑水肿,造成颅内压增高而形成脑疝。常见的病因有大动脉粥样硬化、心源性栓子、医源性损伤(如颈内动脉内膜切除或介入手术并发症)及血液系统疾病等。常见的危险因素有高血压病、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟等。

由于传统的抗脑水肿治疗往往不能阻止大面积脑梗死患者发生脑疝,最终仍会导致脑死亡。近年来动物实验和临床研究结果表明,用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死能大大降低患者的病死率和致残率,病死率由保守治疗的近80%下降至30%以下;其主要机制如下：降低颅内压,解除脑疝,增加脑灌注压,避免邻近区域侧支循环血管受压,阻止缺血半暗带进一步缺血发展成新的脑梗死。因此,目前对于大面积脑梗死伴脑疝的患者,如果患者家属对治疗比较积极,而且对手术治疗能够充分的理解,均可以考虑行去骨瓣减压手术。

一般认为大面积脑梗死患者的手术治疗指征：(1)大面积脑梗死,内科保守治疗无效,并出现意识障碍进行性加重或早期脑疝者;(2)缺血性脑水肿致明显中线结构移位者;(3)无心、肝、肾等重要脏器损害者。而影响预后的主要因素包括(1)手术时间。早期手术可明显降低病死率和病残率,提高患者的生存质量。相反,脑疝晚期手术者,除死于其他脏器合并症外,均呈植物状态生存;(2)年龄。虽然年龄不是手术的禁忌证,但＜60岁的患者术后生存率和功能恢复明显优于＞60岁者;(3)有无其他脏器如心、肾、肝、肺等合并症。此外,大面积脑梗死伴发脑疝的患者术后再辅以脑多肽、胞二磷胆碱、脉通、神经节苷脂等药物治疗,恢复期行高压氧治疗将有助于改善脑梗死区缺血、缺氧状态,缩小梗死范围,减轻脑水肿,激活脑干网状结构,促进神经修复和侧支循环建立。

本组12例患者经过去骨瓣减压手术后9例存活,生存率75%,这与国内其他研究结果基本类似。陈伟明等对25例大面积脑梗死伴脑疝的患者行去骨瓣减压手术,术后20例患者存活(包括8例优势半球梗死),占80%,其余5例死亡[4]。提示去骨瓣减压术是大面积脑梗死并发脑疝形成患者的一种治疗手段,同时也是挽救生命的一种有效方法。朱研等对52例急性大面积脑梗死合并脑疝患者行去骨瓣减压加颞肌贴敷术治疗,出院时(手术后1～2个月)按GOS分级进行预后评估,中残16例,重残15例,植物状态生存7例,死亡10例[5]。田桂杰等对15例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压手术,术后12例存活,3例死亡,他们认为对于首诊CT检查表现轻微而临床症状较重或进行性加重的患者,应考虑大面积脑梗死的可能,争取早期诊断、早期治疗;如果需要,不必要等脑疝体征出现即施行手术治疗,这样可以挽救更多大面积脑梗死患者的生命[6]。郄光峰等对68例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压手术,结果发现恢复良好26例,中残10例,重残15例,植物生存6例,死亡11例;其中55岁以下的患者有17例恢复良好,占65.38%,提示术后患者的生存率及生存质量与年龄有关[7,8]。

至于大面积脑梗死的溶栓问题,本研究在手术时发现2例行药物溶栓的患者脑表静脉呈淡红色和斑块样出血,提示血管再通后出现了过度灌注。因此,本研究认为大面积脑梗死一旦确诊,应慎用溶栓药物,即使溶栓也应警惕再灌注损伤的发生,当患者病情加重符合手术指征时,应立即行手术减压,以争取时间提高存活率。

总之,去骨瓣减压术是大面积脑梗死伴发脑疝形成患者的一种有效治疗方法,它能大大降低患者的病死率和致残率,提高患者的生活质量,值得积极稳妥的推广。

1 Hofmeijer J,van der Wo rp HB,Kappelle LJ.T reatm ent of space-occupying cerebral infarction.C rit Care Med,2003,31(2)：617-625.

2 Mori K,Aoki A,Yamamoto T.Agg ressive su rgery in patien ts with massive hem ispheric em bolic cerebral infarction associated with severe b rain sw elling.Acta Neu rochir(Wien),2001,143(5)：483-491.

3 H ackeW,Schw ab S,Ho rn M,et al.M alignan tm iddle cereb ral artery territory infarction：clinical course and prognostic signs.A rch Neu rol,1996,53(4)：309-315.

4 陈伟明,袁贤瑞,王 辉,等.大面积脑梗死并发脑疝的手术治疗.中国脑血管病杂志,2005,5(2)：222-224.

5 朱 妍,回树新,姚 鑫,等.急性大面积脑梗死合并脑疝患者的手术治疗.中国现代神经疾病杂志,2005,5(3)：197-198.

6 田桂杰,魏国威,李 涛,等.大面积脑梗死的手术治疗.中国现代神经疾病杂志,2005,2(5)：309-311.

7 郄光峰,侯德朋,郭光涛,等.大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床分析.中国临床神经外科杂志,2009,14(6)：369-370.

8 崔 敏,陈文军.大面积脑梗死的治疗进展.卒中与神经疾病,2006,13(5)：314-316.