脑静脉窦血栓形成研究进展

蒋 云 刘加春 李飒英 王大明

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)多见于20～40岁的年轻人,年发病率大约为2～4/100万,致残率和病死率很高,病死率达 5%～15%[1,2]。CVST的早期诊断和治疗影响着预后[3]。本文从病因、病理、临床表现、影像学特点及治疗等方面对CVST进行综述,以加深对该病的认识。

1 病因与病理

1.1 病因

CVST多见于育龄期妇女。这是因为怀孕和产褥期、口服避孕药等所致的高凝状态是CVST的最常见危险因素[2,4]。其他病因包括：严重脱水、乳突、鼻窦等头部及颈部感染或外伤、颅骨手术、头部或全身播散性肿瘤、分娩、新生儿窒息、遗传性凝血异常(如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、V Leiden因子突变、抗凝血酶III缺乏、凝血酶原20210A突变[5～8]),代谢性疾病(如高同型半胱氨酸血症[2,9]、甲状腺功能亢进[10]),免疫性或结缔组织疾病(如抗心磷脂或抗磷脂抗体综合症[2,9]、嗜酸性粒细胞增多症[11]);医源性静脉窦血栓(例如1例溃疡性结肠炎的患者经环孢菌素A治疗后发生CVST[12])。另外,有1/3患者目前发病原因不明[2,13]。

1.2 病理

静脉窦血栓形成增加静脉压,常致脑肿胀、静脉水肿、颅内压升高。静脉窦血栓逆行延伸至脑静脉,造成静脉血栓和梗死后出血[1]。静脉窦血栓最常影响上矢状窦(70%～80%)、横窦和乙状窦(70%);其次是海绵窦和直窦。大约 1/3的患者出现1个以上的静脉窦血栓,并且30%～40%的患者伴有小脑和皮层静脉血栓[2,8]。

2 临床表现

CVST多见于中青年人,女性多见。起病形式呈急性(30%)、亚急性(40%)或慢性(30%)[2]。急性起病常见于感染或分娩。头痛见于80%～90%CVST的患者[2,6,8],可伴恶心、呕吐、视乳头水肿,与特发性颅内压增高相似[2]。需要注意的是,皮层静脉或深静脉血栓的颅内压增高症状可以不明显[8]。随着病情演变,出现脑水肿、梗死后出血等,表现局灶神经系统体征(40%～60%),包括偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、癫痫间发作等[2,13]。严重者出现从淡漠、嗜睡、昏睡到昏迷等不同程度的意识障碍(20%～40%)[1,2,8,9]。其他少见的表现有体位性头痛[14];广泛蛛网膜下腔出血,可能是大脑表面的静脉血管破裂所致[15]。

3 影像学检查

3.1 头颅CT

CVST的非增强CT的特征性表现是致密的血管影和条索影,分别是急性血栓形成的静脉窦和皮层静脉。增强头颅CT显示静脉窦灌注缺损,典型者在枕大池出现δ征,可见硬膜窦窦壁强化和上矢状窦腔内的血栓[1,8]。非增强CT显示的CVST的其他征象包括脑肿胀、局部低密度的脑水肿和静脉血栓、高密度的梗死后出血及硬膜下血肿等[1,8]。与动脉缺血性疾病相比,CVST引起的脑实质出血更常见,占30%～50%[2,8]。CT显示CVST改变的敏感性和特异性都不高。30%～40%CVST患者的头颅CT检查正常[1,13]。

3.2 M RI结合M RV

与CT相比,头颅 M RI大大提高了诊断的阳性率。MRI/磁共振静脉血管成像术(magnetic resonce venograhy,MRV)的优点[1]：(1)避免使用血管内增强剂,避免离子射线;(2)更敏感地显示脑实质的损害。M RI关键的发现是血栓的高信号替代了静脉窦的流空。不同时期的静脉窦血栓的MRI表现不同[1,8]：发病 1～5 d的血栓,T1等信号,T2低信号,信号反映的是完整红细胞内脱氧血红蛋白;6～15 d,血栓主要由细胞外正铁血红蛋白组成,T1高信号,T2也由低信号转为高信号;2～3周以后血栓逐渐演变为T1等信号,T2高信号。部分再通的血栓呈混杂信号,T1,T2信号减低。MRI的T1和T2是通过血液流空信号的消失来显示静脉窦或大静脉的血栓,但小的静脉流空现象不明显,M RI加权的传统的梯度回波对急性期小静脉血栓非常敏感,显示低信号,可能发现孤立的皮层静脉血栓[16]。

脑实质的损害见于40%～70%CVST患者[1,2]。深静脉血栓致灰质核团和深部白质异常,表浅的静脉血栓致皮层和皮层下异常[17]。其中,典型脑实质的损害是皮层下。脑实质损害的严重程度是估计预后的重要指标。MRI显示脑实质损害比CT更敏感。静脉水肿或梗死示T2高信号,但T2像不能分辨血管源性水肿和细胞毒性水肿。发病早期弥散加权相(diffusion weighted images,DWI)可以区别水肿类型,判断损害是否可逆。可逆性的血管源性或细胞毒性水肿(见于癫痫间发作)DW I示低信号或等信号,预后好;静脉闭塞引起的细胞毒性水肿DWI呈高信号,预后差[17]。在急性期CVST相关的出血T2像示低信号,可以是大的皮层下血肿,由中心向外周扩展;更典型的是小的点状出血[1]。

MRI/CT显示的CVST脑实质病变的特点是不在大动脉供血区,呈多灶性,多见于单侧或双侧的皮层和皮层下,如果是双侧的,常常是不对称的;在发病早期出现多部位的和更严重的脑水肿。在额叶、顶叶和枕叶靠近中线的脑实质损害要怀疑上矢状窦血栓[1,9]。除外脑实质的改变,M RI可以显示静脉窦血栓形成的其他影响,如广泛的脑肿胀、髓质或其他侧支静脉的扩张[1,8]。

MRV：脑静脉显像的头颅 MRI(M RV)是无创影像学检查中诊断CVST的金标准。MRV可清晰地显示受累的静脉窦及静脉血流淤滞情况。需要注意的是静脉窦发育不全与静脉窦闭塞的M RV表现很相似,要与M RI结合来看[1]。

3.3 CT静脉成像术(CT,venography,CTV)

CTV使用螺旋CT,最大密度投影图像显示节段性增强缺损,原始或重建图像显示静脉窦充盈缺损。CTV显示血栓或血流缓慢的静脉窦和静脉[9],在 CVST的诊断方面CTV与MRI/MRV一样好。CTV检查快捷,特别适用于不能配合,或不能做M RI的患者[1]。

3.4 脑血管造影

传统的脑血管造影(DSA)很少用于诊断。对少见的没有静脉窦血栓的孤立的皮层静脉血栓,或非创伤性检查不能确诊的病例有诊断意义[1,8]。CVST的血管造影特征：直接影像是造影剂在静脉窦或静脉的充盈缺损;间接影像是静脉排空延迟和异常静脉侧支循环的形成。DSA常用于溶栓治疗,可即刻观察局部溶栓的效果,有助调整溶栓药物的剂量。

4 实验室检查

脑脊液检查：绝大多数患者脑脊液压力明显升高。脑脊液检查没有特征性,除感染性CVST,脑脊液细胞数大多正常,蛋白正常或轻度升高,糖和氯化物正常。

血液凝血相检查：出血、凝血时间多为正常,但大多数患者血D-二聚体水平明显升高。也有个别患者血D-二聚体在正常范围,所以D-二聚体正常不能除外CVST[19]。

5 治 疗

全身抗凝是CVST治疗的金标准[9,19,20]。开始静脉肝素或皮下注射低分子肝素治疗[21],同时口服华发林。监测凝血相部分活化凝血酶原时间(APTT)和国际标准化比值(INR),当INR延长至2～3时停用肝素,继续华发林抗凝治疗3～6个月[13]。病因的诊断决定着抗凝治疗的持续时间,对明确伴有血栓易患性疾病或复发的CVST,抗凝治疗的时间要长些。抗凝治疗阻止血栓的发展和改善侧支循环,缓解颅内静脉压的升高,对梗死后出血的患者抗凝治疗也是安全有效的[9,20]。需要注意的是1次怀孕或产褥期的CVST并不增加以后怀孕或产褥期CVST的发生[22,23],不建议怀孕期间抗凝治疗预防CVST;但是由于产褥期CVST的危险性大于孕期,建议产褥期皮下注射低分子肝素预防CVST[4]。虽经抗凝治疗,仍有高达10%的病死率。对抗凝治疗几天后病情无好转或进行性加重的CVST的患者,除适当的药物治疗,也可考虑实施血管内介入治疗,包括静脉窦局部溶栓治疗、气囊或流变导管的机械取栓术和支架血管成型术。在脑血管造影的监测过程中导管经颈静脉到达上矢状窦,横窦,开始bonus单剂量尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue p lasm inogen activator,t-PA),继之持续尿激酶或t-PA微量泵泵入数小时[24～26]。局部溶栓治疗虽然有增加颅内出血的报道,但不增加病死率[24～26]。与尿激酶相比,t-PA有一些优势,如生物半衰期短,抗原性小;但文献报道t-PA溶栓增加出血危险性,特别是脑出血患者[7]。伴有静脉窦狭窄的慢性CVST可采用气囊血管成型术和支架置入术。极少数病例考虑开放性手术治疗,包括取栓术和去颅骨减压术[9]。另外,要积极对症治疗,如控制癫痫间和颅内高压,并针对病因治疗。

6 预 后

虽经积极治疗,CVST仍有5%～10%的病死率和15%～30%的致残率[27]。CVST的早期诊断和治疗影响着预后,特别是有颅内高压的CVST患者,延后治疗增加致残率和病死率[3]。头痛合并局灶神经系统症状体征的患者预后差,昏迷和出血是预后差的独立危险因素[2,27,28]。

长期随访研究发现,虽然约60%的急性CVST患者临床完全恢复,但7%的患者发生其他血栓事件,2%～12%再次发生CVST,5%～32%发生癫痫间,1%～5%因视神经萎缩而视力丧失。另外,还有神经心理和神经精神方面的改变[28,29]。

7 小 结

对临床或CT怀疑的CVST,表现为持续头痛、局灶症状、癫痫间、意识障碍、眼底水肿、不能解释的深部或脑叶出血特别是病灶范围不能用某动脉闭塞或出血解释及在中线附近的病灶,要考虑CVST的可能。若同时存在血栓形成的危险因素,如怀孕和产褥期、头颈部感染、外伤等,应该高度怀疑CVST,一定要做进一步的检查(如M RV或 CTV)进行排除。对确诊静脉窦血栓病例,根据患者情况及早开始抗凝治疗;对病情恶化的病例,可采取血管内介入治疗。另外,积极的对症治疗对改善预后也非常重要。

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