962例住院患者抗菌药物使用分析

尹健平

[摘要] 通过总结我院住院患者使用抗菌药物的情况,为临床抗菌药物的合理使用和管理提供科学依据,采用回顾性调查分析方法,随机抽取外科系统、住院患者病历962例。按抗菌药物使用频数、实际用药天数,药物利用指数和联合用药种数进行综合统计,根据《抗菌药物临床应用指导原则》,对抗菌药物使用进行合理性评价。我院抗菌药物使用存在用药起点高、无指征用药,用药时间长,联合用药不当等几大突出问题。

[关键词] 抗菌药物;滥用现象;干预的可行性

[中图分类号] R978.1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-100-02

抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物,随着抗菌药物的迅速发展及日益广泛的应用,滥用和不合理应用现象也越来越突出。目前,因滥用抗菌药物而导致的药物毒副作用,耐药菌增加以及患者经济负担加重等问题也越来越严重,给感染性疾病的治疗和防治带来诸多困难,合理应用抗菌药物已成为医院越来越重视的问题,为了解我院抗菌药物的使用状况及存在问题,对我院2008年3-12月份出院病历抗菌药物使用状况进行统计、分析、评价。

1资料与方法

随机抽取医院外科系统各科室2008年3-12月份,962份出院病历抗菌药物使用情况,将病例基本信息和调查项目填入自制表格中。最后用Exel进行分类汇总,分析我院外科系统各科抗菌药物使用的合理性。

调查项目包括:科室、性别、年龄、所用抗菌药物、联合用药情况、血象检测、病原学检测、预防性用药或是治疗性用药、围手术期用药等。

抗菌药物应用的合理性评价参照谢惠民主编的《合理用药》[1]及卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2004年10月9日联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]判定。

2结果

2.1一般情况

962份病历资料中,男532例,女430例,年龄从出生当天到86岁,平均年龄36.8岁,所在科室有普外科(263例)、骨外科(191例)、脑外科(156例)、泌尿外科(145例)、妇科(113例)、五官科(94例)。

2.2抗菌药物应用情况

抽取的962份病历中,使用抗感染药物的有889例,总抗感染药物应用率为92.41%,使用抗菌药物的品种有66种,使用率位于前十位的药物见表1。

在889例抗菌药物使用病历中,预防用药213例,占23.96%,治疗用药676例,占74.04%,有635例采用了联合用药,单独用药的55例,二联用药302份,三联用药251份,四联用药27份。

本次调查中手术病例有432例,围手术期用抗菌药占100%,本次调查治疗用药676例,仅有25例进行了病原学检测,占3.70%。有575例进行了血象检测,占85.05%。

2.3抗菌药物应用合理性评价

参照《合理用药》和《抗菌药物临床应用指导原则》对结果进行评价,不合理用药具体表现见表2。

3讨论

3.1抗菌药物存在滥用现象

本次调查发现,住院患者抗菌药物的使用率为96.56%,围手术期抗菌药物的使用率为100%,远远超过了卫生部《医院感染管理规范》所规定的抗菌药物的使用率标准(低于50%),从应用抗菌药物的品种来看,新型抗菌药物见居首位,第3代头孢菌素使用率的总量(30.97%)远远高出青霉素的使用率(4.15%)。在分析病例时也可看出一般感染或预防用药就轻易使用第3代头孢菌素,且常常是第3代头孢菌素+喹诺酮类+硝咪唑类,或是大环内酯类+喹诺酮类+硝咪唑类联合用药。另外,本次调查中病原学检测率仅为3.70%,而且这仅有的几例也常常是用遍了各种抗菌药物不见效,出于无奈而做的。以上这些数字说明医院存在较严重的抗菌药物滥用情况。

3.2抗菌药物不合理应用具体分析

3.2.1用药起点高:患者,男,8岁,诊断为化脓性阑尾炎,血象13×106/L,体温38.5℃情况下,给予氨曲南、替硝唑静滴,连续7天。患者,女,45岁,诊断为桡骨骨折,在血象体温均正常的情况下,使用头孢呋辛静滴,连续5天。氨曲南属于碳烯青霉素类,属新型抗菌药物,价格贵,一般在使用普通抗菌药物无效的情况下使用。

3.2.2无指征用药:患者,女,肾绞痛,血象正常,给予头孢哌酮/舒巴坦钠连续静滴5天。患者,男,6岁,急性扁桃体炎,无血象和病理学检查,给予头孢哌酮/舒巴坦钠连续5天。《抗菌药物临床应用的基本原则》规定,应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌感染者及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。病毒性感染者为无指征应用抗菌药物。

3.2.3选药不当:患者,女,5岁,急性化脓性扁桃体炎,血象偏高,除应用抗病毒药物外,还应用头孢他啶和氨苄西林氯唑西林,静滴连续5天。急性细菌性扁桃体炎主要为A组β溶血性链球菌感染,青霉素为首选药物,而病例中联合应用两种抗菌谱相似的药物,不仅选药不当,而且增加了副作用。

3.2.4联合用药不当:患者,女,26岁,右侧卵巢黄体破裂,术后给予阿莫西林/克拉维酸钾,头孢哌酮/舒巴坦钠。如此重复性联用只会增加不良反应。同时揭示医生对抗菌药物的成分不充分的了解。患者,男,53岁,特发性血小板减小性紫癜,血象高,联合应用头孢曲松、左氧氟沙星、替哨唑和头孢哌酮/舒巴坦钠四种抗菌药物,大包围式联合抗菌药物,这种无指征大包围联合使用容易使细菌产生耐药性,增加不良反应,同时也增加了患者经济负担。

3.2.5抗菌药物使用过长:患者,男,30岁,车祸致左侧颧骨骨折,头皮裂伤,右侧小腿皮肤擦伤,给予头孢呋辛连续15天,抗菌药物用于体温正常,一般不宜超过10天。

3.2.6用量过大:患者,男,30岁,胆囊息肉术后给予头孢曲松,4g/天,连续5天,头孢曲松正常使用为1g/天,危重患者为2g/天。一定的血药浓度是保证药效的重要条件,但剂量过大会使毒副作用增加,甚至造成药源性伤害。尤其要考虑特殊人群的用药剂量,如老人、儿童、肝肾功能不全者。

3.2.7围手术期用药不当:患者,男,55岁,贲门癌,于2008年5月18日实施手术,用药情况为5月14-18号联合静滴左氧氟沙星0.3g,头孢哌酮/舒巴坦钠6.0g,4月12-28号,联合用阿莫西林/克拉维酸钾3.0g和氨曲南2g。在无任何感染指征的情况下,患者于手术前3天给予了抗菌药物进行预防,而且用药长达16天,这次调查发现,围手术期用药不当主要表现在:①术前用药时间过长,《指导原则》规定清洁手术应在术前0.5-2小时给药。②术后用药时间过长,《指导原则》规定清洁手术及清洁-污染手术预防时间为24小时,必要时延长至48小时,污染手术酌情延长。手术患者的感染控制并不完全依赖于抗菌药,严格的无菌操作和高超的手术技巧也是控制感染的保证。那种不论手术大小、性质如何而完全依靠抗菌药来预防感染的做法是不可取的。

3.3对抗菌药物滥用现象进行干预的可行性

从本次调查中可以看出,我院存在抗菌药物滥用现象,亟待干预和督导。我国其他地区部分医院已对临床抗菌药物合理应用进行了干预并取得了较好的效果,如北京军区8家医院自从实施《指导原则》(初稿)以来,抗菌药物的应用率已从2002年的83.21%下降到了2003年的67.27%,预防用药的应用率也从38.87%下降到了33.33%[3]。首都医科大学宣武医院对围手术期抗菌药物合理应用干预的研究显示[4],Ⅰ、Ⅱ类切口术前抗菌药物应用合理率干预前分别为58.33%和96.55%,干预后提高到了97.30%和100%,两组比较有显著性差异;术后抗菌药物应用合理率干预前分别为13.33%和41.30%,干预后提高到了50%和97.62%,两组比较有显著性差异。充分体现了该项干预措施的有效性和可行性。目前《指导原则》(定稿)历经2年多时间的起草修改,终于在2004年10月9日正式出台了,该《指导原则》分别就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制订合理用药方案及管理进行阐述并提出了要求。我院也应该按照《指导原则》,对抗菌药物的应用进行干预和督导,改善目前状况,让抗菌药物更好更持久地为人类服务。

参考文献:

[1] 谢惠民.合理用药[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2000:27.

[2] 抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.

[3] 缪晓辉.抗菌药物临床应用中的问题与对策[J].中华医院管理杂志,2005,21(2):122.

[4] 王力红,石海鸥,徐燕侠,等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理用药干预性研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):324.

(收稿日期2009-05-26)