初步探究超声造影与超微血管成像在类风湿关节炎患者病情变化中的应用价值

摘 要：目的" 初步探究超声造影（CEUS）与超微血管成像技术（SMI）在评估类风湿关节炎病情变化（RA）中的应用价值。方法" 选取2021年2月至2024年5月经临床确诊为RA患者同时伴有腕关节（Wrist，Wri）肿胀等临床症状者，选取研究对象滑膜增生较厚且血流较为丰富的其中一侧Wri作为研究目标共112例，取其一处截面作为感兴趣区，记录各自诊断RA的血流显示率以及各自分级分布情况。同时记录所纳入研究对象CEUS以及SMI技术检查前空腹血中相关血清指标。结果" SMI共检出94例Wri增厚滑膜明显血流显示（显示率为83.93%）；CEUS显示存在105例增厚的Wri滑膜存在明显血流（显示率为93.75%），两种成像方式在观察Wri增厚滑膜血流情况时差异具有统计学意义（Plt;0.05）。与SMI成像方式相比，CEUS在Wri增厚滑膜血流分级情况中可上调滑膜血流分布的等级（Plt;0.05）。SMI与CEUS两种成像方式在Wri增厚滑膜血流分级指数与DAS28、ESR以及CRP之间存在一定的相关性，同时CEUS与上述三者相关性更高（Plt;0.05）。结论" SMI与CEUS两种成像技术在Wri增厚滑膜血流显示率及诊断分级中具有一定的价值，能够用来反映RA患者病情病情变化，其中CEUS更有利于RA早期诊断以及病情变化的监测。

关键词：类风湿关节炎；超声造影；超微血管成像技术；滑膜

中图分类号：R445.1，R593.22 " " 文献标志码：A 文章编号：1671-0142（2025）01-0059-04

类风湿关节炎（Rheumatiodathritis， RA）是一类慢性自身免疫性疾病，多以全身关节滑膜增生以及进行性骨质破坏为主要病理变化。有学者发现，RA 的活动性可能对患者病情的转归以及预后产生不同程度的影响，其中关节滑膜增生后血流灌注的增加可能与RA病情的活动性密切相关[1]。有研究发现，RA患者病情缓解期可发生滑膜血管翳侵蚀关节面骨质，导致关节面的破坏、关节畸形以致关节功能的丧失[2]。此外，RA是以反复发作性滑膜炎为基本病理改变的一类疾病。有研究发现病情缓解后滑膜炎的“复燃”是干预病情的重要节点，而这一病理改变多与异常增加的滑膜增生后血流灌注有关[3]。目前超声造影（Contrast-enhanced Ultrasonography，CEUS）已广泛应用于观察病灶区微血流的变化，借助超声造影剂提高对目标区域的对比度。目前有研究表明，CEUS可用于定量分析描述RA患者滑膜增生后的微血流变化 ，借此观察RA病情活动性[4]。超微血管成像技术（Superb Microvas-cular Imaging， SMI）是一种通过显示低速、慢速微小血管，从而达到对微小血管高分辨显示的新技术。由于无需使用造影剂即可获取较高分辨率的微小血流成像方式，目前已被广泛应用。本研究将通过对比CEUS以及SMI技术在RA患者活动期以及缓解期的表现，进而探讨两种技术在RA病情变化评估中应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年2月至2024年5月于我院风湿免疫科就诊并依据美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）《2021年类风湿关节炎治疗指南》[5]，经临床确诊为RA患者同时伴有腕关节（Wrist，Wri）肿胀等临床症状者112例，所纳入研究对象均经我院同一专科医师根据Prevoo标准进行DAS28统一评估打分。其中男性23例，女性89例，年龄40～70岁，平均49.32±3.95岁。

纳入标准：（1）依据指南，严格纳入已被确诊为RA患者；（2）经肌骨超声检查，已确诊患者双侧或单侧Wri受累，同时发生关节滑膜增厚的患者；（3）患者生命体征平稳，无超声造影检查的禁忌症。（4）同一专科医师根据Prevoo标准疾病活动性评分28（Disease activity score DAS28）≥2.6。

排除标准：（1）患者合并其他类型的风湿或免疫系统性疾病，如痛风、骨关节炎、脊柱关节炎等；（2）妊娠或者哺乳期女性患者；（3）存在严重脏器功能障碍者；（4）既往已行腕关节手术者。

所有患者在进行CEUS以及 SMI技术检查均由我院同一高年资医师检查完成，检查前均已签署知情同意书。

1.2 仪器与研究方法

1.2.1 实验室检查 所纳入研究对象行CEUS以及SMI技术检查前，要求于当日清晨抽取空腹静脉血，检测血沉（Erythrocytesedimentationrate， ESR）、类风湿因子（Rheumatoidfactors， RF）、超敏C-反应蛋白（Hypersensitivec-reactiveprotein， CRP）以及抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-cycliccitrullinatedpeptide-antibody， Anti-CCP）。

1.2.2 超微血管成像技术 采用迈瑞Resona R7S彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头L11-3U，频率为14MHz。检查时要求被检患者采取端坐位，双手掌心自然放置于检查床上，先借助灰阶超声检查双侧Wri滑膜增生的具体情况。通过能量多普勒（Power doppler imaging，PDUS）观察研究对象滑膜增生较厚同时血流较为丰富的一侧Wri作为研究目标，选择其中一处截面作为感兴趣区，调节取样框大小以及血流速度标尺，尽可能清晰地显示小血管，而后探头固定于此区域，切换SMI模式再次观察感兴趣区内滑膜增生的血流情况并保存图像。根据感兴趣区内增生滑膜血流在SMI模式定量参数血流像素比进行定量分级（血流像素比是指感兴趣区域内血流像素与总像素之间的比率）：Ⅰ级：血流像素比比值小于30%（不包含30%）；Ⅱ级：血流像素比比值30%～50%（不包含50%）；Ⅲ级：血流像素比比值大于50%。

1.2.3 超声造影 本研究中采用造影剂为声诺维微泡（意大利Bracco公司），使用前需加入5ml生理盐水充分振荡摇匀，形成悬浊液以备用。对已选择好的感兴趣区内滑膜进行CEUS。经肘静脉留置针快速注射2ml备好的造影剂，注入后加入5ml生理盐水冲管，启动诊断仪自带造影软件进行分析。实验中要求动态观察从造影剂进入感兴趣区滑膜的增强程度，直至造影剂完全退出感兴趣区的全过程，并储存图像。根据感兴趣区滑膜CEUS增强程度进行半定量评分分级：Ⅰ级：仅仅显示1～2处星点状增强，增强区面积远小于50%的滑膜面积；Ⅱ级：显示3～4处短线状血流信号，但增强区面积接近但未能达到50%的滑膜面积；Ⅲ级：增强区面积大于50%的滑膜面积。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件进行处理分析。其中，计量资料以[x±s]表示，组间差异比较采用卡方检验。比较组间分级差异性，采用多组有序多分类秩和检验。组间相关性采取Pearson相关性检验进行分析，相关性系数间比较采用u检验，以Plt;0.05表明数据差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入112例研究对象，分别采用SMI与CEUS两种成像方式对Wri滑膜增生后的微血流进行观察。其中SMI显示，94例Wri增厚滑膜明显血流显示（显示率为83.93%），而另有18例Wri增厚滑膜未显示存在明显血流；CEUS显示存在105例增厚的Wri滑膜存在明显血流（显示率为93.75%），仅有7例研究对象未检出存在血流信号。两种成像方式在观察Wri增厚滑膜血流情况时差异具有统计学意义（Plt;0.05），具体见表1。

CEUS 成像方式在Wri增厚滑膜血流分级包括，0～Ⅲ级分别为7例、22例、30例及44例，其中0级、Ⅰ级以及Ⅱ级均明显少于SMI成像方式血流分级的18例、22例、53例，而Ⅲ级则多于SMI成像方式的19例。因此，与SMI成像方式相比，CEUS 可上调Wri增厚滑膜血流的等级，通过比较两组血流分级情况，两组间分级差异具有统计学意义（Plt;0.05），具体见表2。

3 讨论

RA是一类以病情呈现活动期以及缓解期交替反复发作为特征的自身免疫性病变。RA发病过程中，多以滑膜炎病变为病理特征，其中所形成的滑膜内微血管是维持滑膜炎性病变的重要因素，可用以直观地反映RA病程的活动度。此外，在RA病程中，部分炎症因子等生物学指标也在破坏受累关节的组成中存在重要作用，如软骨以及关节囊的破坏[6]。在临床工作中，RA患者的治疗过程多考虑在炎症活跃期给予及时且必要的干预治疗，而在炎症缓解期需及时地调整治疗方案及用药，避免患者产生药物抗性，减少治疗的毒副作用[7]。目前就如何实现较为准确地识别出RA患者病情所处状态，仍是临床诊疗中一大难点。早期准确地判断RA患者病情状态，及时检测出病患活动期与缓解期的变化，对于RA患者病情的精确控制以及预后过程将提供有效的帮助。

RA发病时，早期多以累及小关节为主，其中以近端指间、掌指以及腕关节最为常见。目前常用来观察RA患者病情状态的方法多存在着一定的缺陷，如X检查由于自身对于关节软组织病变分辨能力较差，导致该检查存在应用的局限性。此外，MRI尽管在观察RA患者关节软组织中有着良好的分辨率，但由于其检查费用昂贵以及成像耗时较长，难以作为观察RA患者病情状态的主要手段。有研究者利用SMI与PDUS对RA患者受累关节进行观察分析发现，SMI成像明显优于传统PDUS诊断效能，能进一步较为良好地反映出RA患者的病情变化[8]。齐清华等人提出，SMI技术在判断RA病情状态时，表现出与ESR以及CRP等指标明显的相关性，能用来较为敏感地探测RA病情活动性[9]。

在本文中，SMI与CEUS两种成像方式在观察Wri增厚滑膜血流情况中，CEUS成像技术在增厚滑膜血流显示率为93.750%，优于SMI成像技术的83.929%，这表明在观察Wri增厚滑膜血流情况中，CEUS成像技术的敏感性略优于SMI。此外，两种成像方式在Wri增厚滑膜血流分级中差异具有统计学意义，其中对比SMI成像方式，CEUS 可上调Wri增厚滑膜血流的等级。目前，临床中常用的几种评估RA患者病情指标，如DAS28、ESR、CRP、RF及Anti-CCP，其中，RF及Anti-CCP与两种成像方式相关性较低，而DAS28、ESR以及CRP与两种成像方式之间存在密切相关性，尤其是CEUS成像技术与以上三者的相关性更为密切。

本研究中发现，CEUS成像技术在Wri增厚滑膜血流显示率以及诊断分级中的诊断效能均优于SMI成像技术，可能由于本研究所取样本量偏少，研究结果存在一定的偏倚性，此外，本研究仅初步探究了SMI与CEUS成像技术在评估RA患者病情变化中是否存在实用价值，未进一步探究两者在不同病程中应用价值。因此，下一步研究中将进一步增加样本，进而探讨SMI与CEUS成像技术与不同病程中RA患者病情变化之间的相关性。

综上所述，SMI与CEUS两种成像技术在Wri增厚滑膜血流显示率以及诊断分级中均存在着应用价值，均能够用来反映RA患者病情状态。相较于SMI成像技术而言，CEUS成像技术可能更有利于RA早期诊断，可作为RA患者病情变化监测的重要手段。

参考文献：

[1]Krzysztof L， Grzechnik B， Targońska S， et al. Metabolic Syndrome and Rheumatoid Arthritis Activity： An Analysis of Clinical， Laboratory， and Ultrasound Parameters[J]. Nutrients， 2023， 15（22）： 56-71.

[2]Jietao L， Antonia R， Sun L， et al. A Three-Dimensional Co-Culture Model for Rheumatoid Arthritis Pannus Tissue[J].Front Bioeng Biotechnol， 2021，9（0）： 212-218.

[3]Nicole PB， Andrade D， Claiton V， et al. How Does Ultrasound Global OMERACT-EULAR Synovitis Score （GLOESS） for Rheumatoid Arthritis （RA） Activity Assessment Perform in Real-Life？[J].Ultrasound Med，2024，43（7）： 1313-1318.

[4]李巧凤，蒋俊杰，曾鸽， 等. 滑膜超声造影在类风湿关节炎患者诊断及疗效评估中的应用价值[J]. 中国超声医学杂志，2022， 38（10）： 1178-1182.

[5]Liana S， Joan M， Bryant R， et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Rheumatol， 2021， 73（7）： 1108-1123.

[6]Georgios K， Anna-Carin L， Zhang Y，et al. Adipocytokines in Untreated Newly Diagnosed Rheumatoid Arthritis： Association with Circulating Chemokines and Markers of Inflammation[J].Biomolecules，2021，11（2）： 325-329.

[7]Laura T， Don L， et al. Inching closer to precision treatment for rheumatoid arthritis[J]. Nat Med， 2022， 28（6）： 1129-1131.

[8]赵海玥，王雅晳，张小杉，等.多模态超声在类风湿关节炎动物模型中的应用进展[J].中国实验动物学报，2022，30（6）： 861-866.

[9]齐清华，王俊魁，周元媛，等.彩色超微血管成像技术对活动期类风湿关节炎的评估[J]. 中国临床医学影像杂志，2018，29（12）： 893-896.

（责任编辑 刘 红）