超声造影在乳腺癌诊断和治疗中的临床应用进展

石岩

【摘要】无论是在发达国家还是发展中国家，乳腺癌都己成为女性最常见的恶性肿瘤，发病率占恶性肿瘤首位，死亡率为第二位，是危害妇女健康的主要疾病。由于乳腺癌起病隐匿，早期无任何临床症状，一旦出现，多数已属中晚期，因此，对乳腺癌的早期检出和规范治疗是降低乳腺癌病死率的关键。

【关键词】超声造影；乳腺癌诊断；治疗；临床应用

目前超声造影技术在乳腺中的应用少于在腹部中的应用，现有的研究主要集中在乳腺良恶性病变的鉴别诊断、前哨淋巴结的检测、腋窝淋巴结的性质判断等。近年来己有学者尝试将超声造影技术应用于乳腺癌新辅助化疗疗效的评价以及乳腺癌的超声造影表现与分子生物预后因子的相关性分析方面。本文就上述几个方面的研究做综述如下。

1，超声造影对乳腺良恶性病变的诊断和鉴别诊断价值

超声造影能够实时动态显示微气泡在组织器官或病灶血管内的分布及走行情况，利用对微小血管检测的优势，许多学者开始研究超声造影对乳腺良恶性病变的诊断和鉴别诊断价值。目前的研究分为两个方面：一方面是通过观察乳腺病变造影增强模式的变化，如造影剂出入的快慢、灌注的顺序、造影剂的分布以及周边微小血管的显示情况等，来判断乳腺肿瘤的良恶性质。另一方面是通过观察超声造影时间一强度曲线的形态学特征和血流灌注参数的情况来对乳腺病变进行判断。

大多数研究显示乳腺良恶性病变具有不同的超声造影特征，具体表现为：造影增强后恶性病变显示比良性病变更多的血流，增强速度快，强化明显，血管多在周边显示，早期增强比例高，良性病变血管多在中央区域显示，造影剂消退较快，晚期仍增强的比例明显小于恶性病变；恶性病变周边可见粗细不均放射状血管分布，呈扭曲状穿行于肿瘤内；病变内部造影剂分布情况及增强顺序；恶性病变造影后肿瘤增强范围较造影前增大，而良性病变很少出现造影后范围增大的征象；超声造影还可以帮助鉴别其他影像学检查难以定性的肿瘤。

超声造影定量分析是利用超声造影仪所配备的分析软件，对超声造影的动态过程进行分析，生成时间-强度曲线。时间-强度曲线横轴为时间坐标，纵轴为增强强度坐标，其上升支与下降支反映了造影时肿瘤血管床内造影剂微泡流速和流量随时间变化的过程，代表了一定时间内肿瘤微循环的血流灌注量。血流灌注参数指标包括开始增强时间、灌注上升斜率、达峰时间、达峰强度、灌注下降斜率、曲线下面积等等。目前时间-强度曲线已成为超声造影在乳腺癌定量研究的热点。研究表明良恶性肿瘤时间一强度曲线形态学特征及血流灌注参数之间存在差异。恶性肿瘤的时间一强度曲线与周围正常乳腺组织曲线相差较大，上升支的斜率大，达峰时间短，峰值高，下降缓慢，曲线下面积大，呈“速升缓降”型；而良性肿瘤的时间一强度曲线形态与周围正常乳腺组织相似，呈“缓升速降”或“速升速降”型。

2，超声造影对腋窝淋巴结性质的判断价值

超声造影技术在鉴别乳腺良恶性肿瘤上的广泛应用，也给腋窝淋巴结的研究带来了新的突破点。现有的研究主要集中在两个方面，一方面用来探测前哨淋巴结，另一方面用以判断淋巴结的性质。前哨淋巴结是原发肿瘤引流途径中最早经过的淋巴结，是乳腺癌淋巴转移的第一站。乳腺手术的重要环节之一便是找寻前哨淋巴结，如果一前哨淋巴结有转移，则必须行腋窝清扫术。传统的检测方法是通过放射性核素显像以及蓝染法来识别前哨淋巴结，前者的缺点是有放射性污染，而容易漏诊：后者因为染料进入较快，非前哨淋巴结也显影，经常导致假阳性结果。超声造影作为一种新的影像学检查手段开始应用于前哨淋巴结的研究，通过分析造影后淋巴结的大小形态、增强强度、微循环的灌注特征及应用时间-强度曲线的定量参数指标，来达到鉴别淋巴结良恶性的目的。

虽然超声造影对于前哨淋巴结的检测还处于试验探索阶段，但随着造影技术的飞速发展，超声造影以其简便易行且无创性检查有望成为今后检测前哨淋巴结的最常用方法，这将对肿瘤的临床分期以及乳腺癌病人手术方法的合理选择有着重要的指导意义。

3，超声造影与乳腺肿瘤的微血管密度及相关分子生物预测因子间相关性的研究

乳腺癌是一种血管依赖性病变，其生长、浸润和转移与肿瘤新生血管密切相关，而新生血管的形成往往早于肿瘤形态学的改变，它的检出对于早期诊断乳腺癌有重要的意义。近年来，针对肿瘤新生血管的靶向治疗已成为新的肿瘤治疗策略，这种新的治疗方法需要对肿瘤的血管生成状态进行准确的评估。微血管密度（MVD）测定技术被认为是目前评价肿瘤血管生成的“金标准”，MVD计数被认为是反映肿瘤血管生成能力的定量指标。目前MVD的检测是术后病理切片进行血管内皮细胞免疫组化染色的方法，但该方法只能在穿刺或手术标本上进行，无法进行术前评估，也只能反映一定区域的微血管情况，难以全面精确计算MVD。由于恶性肿瘤微血管具有结构紊乱和功能不全的特性，和良性肿瘤血管在形态、分布结构及功能的差异为影像学评价肿瘤血管生成提供了依据。由于对微循环灌注的清晰显示能力，超声造影可以用于观察肿瘤内部或周边微血管的形态、走行、数量，从而获得与肿瘤生物学特性相关的信息，为疾病的预后及转归提供诊断依据。

4，超声造影在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的价值

新辅助化疗（NAC）是指在进行手术或加放疗的局部治疗前，先进行全身化疗作为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部切除治疗。目的是缩小原发灶及淋巴结体积，降低肿瘤分期并且有利于微转移灶的早期治疗，还可以评价肿瘤对化疗药物的敏感性。但是，对于新辅助化疗不敏感的患者，该治疗非但不能达到预期效果，反而导致了肿瘤对药物的耐药性，贻误了手术时机。因此，新辅助化疗的合理应用迫切需要切实有效的方法来动态监测并评价其疗效，及时调整治疗方案。良好的疗效评价方法还可以在术前对肿瘤切除肿瘤范围进行准确评估，指导术后化疗。

此外，超声造影对乳腺癌术后瘫痕与肿瘤复发的鉴别诊断价值。乳腺癌术后瘫痕与肿瘤复发在常规超声图像上均显示为低回声，后方伴有声衰减，瘫痕可表现有凹陷、回缩的趋势，而肿瘤复发多显示为膨胀性生长、形态扁平的肿块，二者主要区别在于肿瘤的血管是分布于其内部还是位于周边。肿瘤复发通常在肿瘤内部或周边可见新生血管形成，而术后瘫痕内部没有或者很少有血管形成。

结语

实时超声造影技术不仅可定性诊断乳腺肿瘤，反映肿瘤血管的解剖和生理特征，而且可以对肿瘤的病理分期、组织学分级以及复发、转移等结局进行在体评价。今后更多的研究将集中在肿瘤血管生成的影像学及与相关多学科领域的融合研究，这将从本质上促进对肿瘤血管生成分子机制的探索及分子影像技术的发展。

【参考文献】

[1]王小燕等.超声造影鉴别诊断乳腺肿瘤.中国医学影像技术，2010，26

[2]张渊等.超声造影时间强度曲线分析在乳腺肿瘤诊断中的应用.上海医学影像，2008，17