Stanford B 型主动脉夹层急性期病人应用芬太尼透皮贴剂联合耳穴压豆的镇痛效果观察

摘要" 目的：观察Stanford B 型主动脉夹层急性期病人应用芬太尼透皮贴剂联合耳穴压豆的镇痛效果，同时结合超声进行血流动力学评估。方法：采用回顾性分析方法，选取56例Stanford B型主动脉夹层病人。根据急性期是否应用芬太尼透皮贴剂联合中医耳穴压豆分为观察组和对照组，每组28例，其中对照组给予常规静脉输注氟比洛芬酯注射液镇痛，观察组在对照组基础上给予外用芬太尼透皮贴配合耳穴压豆镇痛治疗。比较两组病人静息视觉模拟疼痛评分（RVAS）、血流动力学参数、床旁超声评估指标、谵妄发生率及不良反应发生情况。结果：观察组治疗第2天～第4天RVAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗第1天～第4天，观察组PSV以及血压、心率最大值与最小值的差值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组谵妄发生率为10.71%，明显低于对照组的32.14%（χ2＝4.123，P＝0.04）。结论：芬太尼透皮贴联合中医耳穴压豆镇痛，可以在Stanford B型主动脉夹层急性期提供有效、持续、平稳镇痛、镇静治疗，有助于维持稳定血流动力学，减少谵妄发生。

关键词" Stanford B型主动脉夹层；芬太尼透皮贴；耳穴压豆；镇痛；彩色多普勒超声

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.027

主动脉夹层是极其凶险的大血管疾病，多数伴有高血压病史，急性期死亡率可高达60%左右［1］。急性期治疗原则应积极控制血压、心率以减轻主动脉张力防止破裂。由于急性发病，主要症状为剧烈的胸背部刀割样的疼痛，而疼痛往往使主动脉夹层病人产生难以控制的顽固性高血压，故有效的镇痛、镇静治疗，对维持血流动力学稳定有着积极作用［2］。既往镇痛治疗多应用吗啡等阿片类药物，同时辅助静脉输注氟比洛芬酯注射液，持续镇痛效果较差，多次用药有成瘾性风险，血压波动范围较大，血流动力学不稳定。故持续平稳的镇痛模式更符合主动脉夹层的治疗要求［3］，目前临床中常采用心电监护进行血流动力学评估，多普勒彩色超声作为无创检查方式，可清晰显示动脉形态、血流动力学等，具有可重复、价格低廉等优势。故本研究观察Stanford B 型主动脉夹层急性期病人应用芬太尼透皮贴剂联合中医耳穴压豆的镇痛效果，并结合超声进行血流动力学评估。

1" 资料与方法

1.1" 临床资料

回顾性选取2020年1月—2022年3月在秦皇岛市第一医院急诊入院的56例急性Stanford B 型主动脉夹层病人。入选标准：1）急性发病，胸腹主动脉CT

作者单位" 1.秦皇岛市海港医院（河北秦皇岛 066000），E-mail：1205916790@qq.com；2.秦皇岛市第一医院

引用信息" 安明华，李小伟，张建东.Stanford B 型主动脉夹层急性期病人应用芬太尼透皮贴剂联合耳穴压豆的镇痛效果观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3597-3600.

血管成像（CTA）提示为Stanford B 型；2）术前均保守治疗1周后采取手术治疗，除外病情进展为A型主动脉夹层者或死亡病人。排除标准：1）合并慢性心肺疾病病人；2）外伤性主动脉夹层病人；3）缓慢型心律失常病人；4）肝肾功能不全末期；5）既往消化性溃疡 ；6）对非甾体抗炎药（NSAID）或吗啡过敏的病人；7）已知有精神障碍病人；8）合并右侧锁骨下动脉中重度狭窄、主动脉狭窄者。

入选的56例病人中，男30例，女26例；年龄40～78岁，平均67岁；体重50～90 kg，平均68.9 kg；发病时间1～9 h，平均4.7 h；既往高血压病史48例，其中未行任何治疗控制血压者20例。根据急性期是否应用芬太尼透皮贴剂联合中医耳穴压豆分为观察组和对照组，各28例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。病人及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2" 方法

所有病人均行急诊胸腹主动脉CTA明确诊断及分型。急诊收入重症监护室。所有病人均行右侧桡动脉或肱动脉穿刺置管行动脉血压监测，心电监护监测心率。常规行降压、控制心率等对症治疗，如病人疼痛难以忍受时临时应用吗啡注射1次。

对照组静脉输注氟比洛芬酯注射液［生产厂家：武汉大安制药有限公司，批准文号： 国药准字H20183054，规格：5 mL（50 mg）］50 mg，每日2次。观察组在对照组基础镇痛方案基础上加用中西医结合镇痛方案：包括给予贴芬太尼透皮贴（商品名：芬太克，含芬太尼2.5 mg，常州四药制药有限公司生产，批准文号： 国药准字H20057055）治疗，用法［4］：贴于前胸部未受刺激和未受照射的平整皮肤表面，剃除毛发，清水清洗贴用部位，使用前保持皮肤干燥，每72 h更换1次，更换贴剂时要更换粘贴部位；同时由我院中医科医师进行耳穴压豆治疗，止痛穴位：神门、皮质下及阿是穴［5］。确定病人无胶布及消毒液过敏史。将耳廓进行常规消毒，用砭石或王不留行籽贴于耳穴部位，每次只贴一侧耳廓。并对病人及家属进行宣教：每次按摩1～2 min，每日2次或3次，留籽3 d，按摩力度以感觉到有痛感但可承受为宜，力度较大会造成皮肤受损。所有病人治疗时间均维持5～7 d。

1.3" 观察指标及评分标准

1.3.1" 镇痛疗效

记录所有病人治疗后的静息视觉模拟疼痛评分（RVAS），由监护室护士在统一的时间点（每天08∶00）进行评分。评分标准：采用临床中常用的目测类比评分法（Visual Analog Scores，VAS）［6-7］。用统一的疼痛目测标尺由病人进行盲测，分值越大，表示疼痛程度越强。

1.3.2" 血流动力学参数

应用心电监护仪连接专门数字记录软件，计算每天病人心率、血压最大值与最小值的差值。

1.3.3" 床旁超声指标评估

由同一超声科医师每日早晚同一时间段评估两次，取平均值。具体测量方法：病人仰卧位，仪器采用PHILIPS CX50便携式床旁彩超仪， 探头频率（2.5～ 3.5） MHz，在病人的胸部上放置心脏探头，对其进行超声检查，依次在胸骨旁左室长轴，胸骨旁左室短轴，心尖四腔心，剑突下切面，胸骨上窝切面进行多切面动态观察并留存图像，观察心脏各房室腔径大小，观察病人的室壁节段运动情况，具体监测指标为升主动脉最大峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、左室射血分数（LVEF）。

1.3.4" 住院期间谵妄发生率

记录住院期间病人谵妄的发生率。参照谵妄评估法［8］：1）注意力散漫；2）精神状态起伏不定或突然改变；3）意识改变（完全清醒外的意识状态，如昏睡、嗜睡、警醒或昏迷）；4）思维无序。具备1）与2），且符合3）或4）中任意一项即为谵妄。

1.3.5" 不良反应

统计两组病人不良反应发生情况，如常见的恶心、头晕、呕吐等。

1.4" 统计学处理

采用 SPSS 25.0软件包进行统计学处理。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结" 果

2.1" 两组RVAS评分比较

经重复测量方差分析，两组不同时间RVAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗第1天～第4天，两组RVAS评分随时间呈下降的趋势，观察组治疗第2天～第4天RVAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2" 两组血流动力学参数比较

经重复测量方差分析，两组不同时间血压、心率最大值与最小值的差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗第1天～第4天，观察组血压、心率最大值与最小值的差值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2、表3。

2.3" 两组床旁超声评估指标比较

经重复测量方差分析，两组不同时间PSV比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗第1天～第4天，观察组PSV均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4、表5。

2.4" 谵妄发生率

观察组3例出现谵妄，谵妄发生率为10.71%；对照组9例出现谵妄，谵妄发生率为32.14%，观察组谵妄发生率明显低于对照组（χ2＝4.123，P＝0.04）。

2.5" 不良反应

56例病人中均无排异反应、毒性反应等严重不良反应情况。观察组2例出现恶心；对照组3例出现头晕。所有不良反应均自行缓解。

3" 讨" 论

急性主动脉夹层是一种极其危险的心脏大血管急症，指主动脉内膜撕裂血液由此进入主动脉中膜，形成主动脉壁的二层分离状态。故难以忍受的疼痛是主要症状，90%左右的病人表现为突发的胸背部或腰腹部撕裂样的剧痛，或伴有恶心、大汗、晕厥、烦躁不安等。而疼痛影响了病人的心理及精神状态，引起病人的焦躁、恐惧心理加重［9］；其次，疼痛会刺激交感神经兴奋，造成血管收缩、血压升高，导致主动脉内压力增高，会导致主动脉夹层破裂的风险增加。故临床中对于急症主动脉夹层病人，在积极控制血压、心率的同时也要给予积极镇痛、镇静治疗［10］。相关研究表明，疼痛也会引起人体内炎症反应［11-12］，加重病人病情。故有效的镇痛可以从多方面影响病人的预后。

芬太尼透皮贴剂［13］是一种经皮肤吸收的透皮贴剂，其主要成分为芬太尼，为阿片类止痛剂，具有高度的亲脂性，在体内主要与阿片受体相互作用，主要作用为镇痛和镇静。目前国内研究表明，芬太尼透皮贴可以用于术后急性疼痛的镇痛治疗，无明显严重副作用［14］。与静脉输注用药相比，芬太尼透皮贴通过透过皮肤给药这种独特的给药方式，能在应用期间持续、稳定地释放出芬太尼，在体内维持一个比较稳定的血药浓度从而起到平稳镇痛作用。近年来，中医镇痛在临床中越来越受到重视，故我院在临床工作中也积极开展各种疾病相关的中医疗法。中医认为耳穴与各脏腑的生理功能具有密切关系，本研究中选取3个主要穴位，神门具有镇静安神的作用；皮质下对缓解人体大脑皮质的紧张状态、调节大脑皮质的兴奋与抑制具有一定效果，刺激皮质下穴对止痛、抗炎具有一定疗效；阿是穴是止痛神穴［15］。从西医层面来讲刺激耳穴可调节大脑皮层兴奋与抑制中枢，达到镇静、镇痛的作用，并能促进内源性阿片类物质的释放，调动机体内在的抗痛机制，减轻生理性疼痛，维持机体的内环境稳定［16］。并且中医耳穴压豆压法辅助镇痛操作较为简单，指导病人数次后病人或家属便可自行进行耳穴贴压，治疗方法相对较为简单、易行、经济。本研究结果显示，芬太尼透皮剂联合耳穴压豆治疗较静脉输注氟比洛芬酯有较好的镇痛效果，术后镇痛持续平稳，不易产生精神依赖；不用直接口服，降低了消化道溃疡的发生率；同时应用方便，减轻护理负担；并且本研究过程中未发生严重不良反应。但是用药期间也要病人需密切监测生命体征，防止呼吸抑制等严重并发症发生［17］。

主动脉夹层病人由于疼痛、焦虑、恐惧和睡眠障碍等原因往往伴随有谵妄症状［18］，躁动型谵妄有导致夹层破裂的风险。但是其具体发生机制不明。相关研究表明，良好的镇静、镇痛对术后谵妄的好转有积极的意义。本研究结果显示，观察组谵妄发生率明显低于对照组，也证实芬太尼的镇静作用及耳穴疗法通过刺激中枢神经的联合作用均降低了急性主动脉夹层病人谵妄的发生率。

经胸彩色多普勒超声技术可以清楚显示大动脉及心脏血流颜色变化彩色图像及血流方向、血流速度，从而获得PSV、LVEF等重要血流动力学参数，可改变传统心功能监测仪器的局限性，能对参数结果进行多方面参考，具有无创简便快捷且成本低廉的优点，同时监测结果有较高的敏感性与特异性［19］。

由于本研究样本量较小，目的在于给予临床一定参考。且研究采用的是回顾性分析方法，病例的分组可能存在不均衡情况。仍需后期大样本、前瞻性研究进一步完善。

综上所述，芬太尼透皮贴联合耳穴疗法在急性主动脉夹层病人的急诊治疗中可以起到良好的镇痛镇静作用，效果平稳，有助于维持血流动力学稳定，减少镇痛药物用量。同时改善病人精神状态，避免躁动型谵妄发生。并结合床旁多普勒超声进行监测评估，结果精确，可以更好反映血流动力学情况。

参考文献：

［1］" ERBEL R，ABOYANS V，BOILEAU C，et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases：document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult.The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology （ESC）［J］.European Heart Journal，2014，35（41）：2873-2926.

［2］" 牛记军，唐新宇.急性主动脉夹层急救急诊早期诊断策略探讨［J］.中国药物与临床，2020，20（7）：1136-1138.

［3］" 薛影.主动脉夹层患者疼痛控制护理研究［J］.中国社区医师，2020，36（7）：151-152.

［4］" 于世英.芬太尼新剂型［J］.实用医院临床杂志，2006，3（3）：94-95.

［5］" 蓝阳，胡晓阳，张磊昌，等.耳穴压豆联合元胡止痛滴丸治疗混合痔术后疼痛的临床疗效［J］.实用中西医结合临床，2021，21（2）：129-130.

［6］" 宗行万之助.疼痛的估价——用特殊的视觉模拟评分法作参考（VAS）［J］.疼痛学杂志，1994（4）：153.

［7］" 李玲玲.腕踝针联合耳穴埋豆对肛瘘术后患者换药止痛效果的观察［J］.青海医药杂志，2019，49（9）：67-68.

［8］" 李立群，王建宁，詹梦梅，等.急诊科老年患者谵妄评估工具的研究进展［J］.中华护理杂志，2019，54（5）：776-780.

［9］" 吴国新，何家成，刘之钰，等.胸痛中心建设在主动脉夹层诊治中的作用［J］.黑龙江医药科学，2020，43（6）：68-69.

［10］" 刘宏宇，孟维鑫，孙博，等.急性Stanford A型主动脉夹层的治疗策略——2014年欧洲心脏病学会《主动脉疾病诊断和治疗指南》详细解读［J］.中华胸心血管外科杂志，2015，31（6）：321-324.

［11］" 刘健，宋然，宋朝国，等.急性A型主动脉夹层患者发生急性肺损伤的影响因素分析［J］.中国现代医学杂志，2021，31（15）：88-93.

［12］" ZHANG Y C，MA T T，ZHOU X，et al.Circulating level of Th17 cells is associated with sensitivity to glucocorticoids in patients with immune thrombocytopenia［J］.International Journal of Hematology，2018，107（4）：442-450.

［13］" 李小伟，安明华，张伏生.中西医联合止痛对下肢静脉曲张术后镇痛的疗效分析［J］.中国中西医结合外科杂志，2022，28（1）：93-96.

［14］" 付强，韩娜，李娜，等.芬太尼透皮贴剂临床合理用药指南［J］.医药导报，2021，40（11）：1463-1474.

［15］" 于晓华，张春萍，张议文.耳穴镇痛用穴规律的文献研究［J］.山东中医杂志，2015，34（2）：112-113.

［16］" 刘新红，肖观华，叶茂.耳穴埋豆法减轻混合痔患者术后疼痛的效果观察［J］.中国民康医学，2020，32（12）：82-83;86.

［17］" 付强，冉风鸣，王建中，等.芬太尼透皮贴剂治疗中重度癌痛3日内临床疗效及安全性观察［J］.癌症进展，2014，12（4）：317-322.

［18］" HSIEH S J，MADAHAR P，HOPE A A，et al.Clinical deterioration in older adults with delirium during early hospitalisation：a prospective cohort study［J］.BMJ Open，2015，5（9）：e007496.

［19］" 刘国江，潘乐，江泽良，等.超声测定血流动力学参数对血液透析动静脉内瘘功能的评估价值及预测血栓形成的ROC分析［J］.中国血液净化，2022，21（4）：264-268.

（收稿日期：2023-01-20）

（本文编辑郭怀印）