阻生牙行正畸牵引的临床研究

[摘" "要]" "目的：分析替牙期或恒牙早期前牙埋伏阻生行正畸治疗的临床效果。方法：选择前牙区埋伏阻生牙患者40例，利用锥形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）对其口腔颌面部扫描及三维重建，通过影像学和临床判断设计阻生牙的萌出路径，转口腔颌面外科开窗，在裸露的牙面上粘结舌侧链行正畸牵引。牵引结束后拍摄CBCT，对影像资料进行测量，分析阻生牙及对侧同名牙治疗前后牙体长度的变化。结果：32例阻生牙牵引至正常位置，牙体稳定、牙髓活力及牙周组织正常。牵引成功的阻生前牙牙体长度增长量为（2.05±1.60） mm，显著大于对侧同名牙（0.99±1.25） mm（P＜0.05），牵引前及治疗后阻生牙的长度均显著小于对侧同名牙（均P＜0.001）。结论：正畸牵引能促进阻生牙发育，但和正常萌出的牙齿还有差距。

[关键词]" "阻生牙；正畸牵引；舌侧链

[中图分类号]" "R783.5" " " " " " " "[文献标志码]" "B" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）02-0187-04

阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍，没有足够的空间而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齿。在阻生牙部位往往出现牙间隙，缺牙区对颌牙伸长以及邻近牙移位，从而导致关系紊乱[1]。阻生牙常会因为占据了邻牙的生长发育空间导致邻牙牙根吸收，也有可能继发炎症、囊肿。早期正畸牵引阻生牙有助于维持正常牙弓形态、建立正常关系和保持牙槽骨高度。牵引阻生牙一般通过外科手术开窗后在牙面上粘结托槽或成品牵引钩，再通过口内固定或活动矫治器弹力牵引导萌[2]，此种牵引方法不利于牵引方向的及时调整及复诊加力，矫治器的异物感较强，患者进食和说话均受影响[3]。本研究旨在阻生前牙的正畸治疗中，直接在外科暴露的牙面上粘结舌侧链，指导患者自行牵引，减少患者的不适感，便于牵引方向的调整。

1" "临床资料

1.1" "研究对象" "选取2017年5月—2021年7月至南通市口腔医院口腔正畸科门诊就诊未正常萌出的前牙阻生患儿40例，男女不限，年龄8～14岁，治疗前拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）。纳入标准：（1）摄片示阻生牙牙根发育基本正常，无明显弯曲、吸收等状况，根尖周围牙槽骨无感染及囊肿形成。无法正常萌出，需外科开窗牵引。（2）无牙周组织疾病，全身状况良好，无严重全身疾病。依从性好，能保持口腔卫生。（3）无正畸或正颌治疗史。本研究已获得南通市口腔医院伦理委员会批准（通口腔伦审-PJ2018-009-03）。

1.2" "治疗方法" "正畸治疗前均严格检查口腔整体状况，取模型，拍摄CBCT及侧位片，拍摄面相及口内数码照片，制定详细的矫治计划，患儿家长认可矫治方案并签署知情同意书。经临床检查结合影像资料对阻生牙定位，由口腔颌面外科和正畸科医师共同分析制定牵引路径，经外科局麻下翻瓣或切除牙龈暴露一部分阻生牙牙冠，去除萌出道上的骨质，酸蚀牙面，隔湿和干燥后在牙面上粘结舌侧链，嘱患者牵引方向和力度，2～3周复诊1次，不适随诊。每次复诊记录暴露在口腔内牵引链圈的个数，链圈数量增多，就说明牵引有效，牙齿在逐渐移动。每隔3个月左右拍摄牙片，观察埋伏牙的位置，确定牵引效果，并以此判断是否需要调整牵引方向。此期主要是牵引埋伏牙暴露于口腔内，牵引后牙弓内有可能会出现拥挤、不齐等。视患者的替牙情况再决定后续牙列排齐的矫治时机。

1.3" "测量项目" "CT图像的处理和数字化CT图像储存格式为Dicom3.0医学数字图像通讯标准格式。将数据输入Invivo5软件读取成像，以Y.KIM等[4]的测量方法，在阻生牙和同名牙唇舌向最宽处的矢状位的图像[5-6]上通过尖牙牙尖点或切牙切端中点到根尖点连线测量牙体的长度（图1）。

1.4" "统计学方法" "测量项目2周后由同一人再次测量，经检验结果差异无统计学意义后取均值。数据以±s表示，采用SPSS 11.5统计软件，阻生前牙牵引前后及同名牙的牙根长度的变化采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

经舌侧链牵引后，32例导萌成功，牙体无松动，牙髓活力及牙周组织正常。8例患儿无法配合，患儿及家长决定中止治疗。其中牵引成功的阻生牙体长度增长量显著大于对侧同名牙（P＜0.05），见表1，说明及时的干预有利于促进牙根更好的发育。牵引前及治疗后阻生牙的长度均显著小于对侧同名牙（P＜0.001），见表1。说明阻生牙先天发育不足，正畸牵引改善了牙齿的生长，但和自然生长的牙齿还有一定差距。典型病例见图2。

3" "讨" " " 论

最常见的阻生牙为上下颌第三磨牙，一般患病率为25%～50%，不同种族患病率不同；其次为上颌阻生尖牙[7]，患病率为1%～3%，女性多于男性；在上颌前牙区，上颌阻生切牙的发病率仅次于阻生尖牙[8-9]，患病率为0.06%～0.20%。阻生牙的病因：（1）遗传因素，由于人类的进化，颌骨退化与牙量退化不一致，导致骨量相对小于牙量；某些遗传性疾病也会导致牙齿阻生[10]。（2）环境因素：①额外牙或牙瘤[11]，通常发生在前颌骨，是上颌中切牙阻生的主要原因[12]；②前颌骨发育不足导致萌出路径太窄或其他牙颌不调导致牙弓长度不足，引起牙齿萌出间隙不足；③乳牙期外伤或外科手术导致的黏连；④邻牙根的错误引导，如侧切牙锥行畸形常合并上颌尖牙阻生。

发生阻生牙的部位往往会出现牙间隙，缺牙区对颌牙伸长以及领近牙移位，邻牙牙根吸收等并发症。阻生牙自身在颌骨内也可发生牙根外吸收、骨质黏连、牙槽骨吸收，外伤时该区易发生牙槽骨骨折[13-14]；阻生牙还会压迫神经引起相应的神经症状，还可能成为感染病灶。本研究表明牵引前的阻生牙牙体长度显著小于对侧同名牙，说明因为生长环境的问题限制了埋伏阻生牙牙根的正常发育，所以对于发生在上颌唇侧倒置或斜型阻生中切牙和阻生尖牙，明确诊断后应即时治疗，有助于其牙根的长度与形态发育[15]。临床上往往因为发现不及时，摄片时阻生牙在牙槽骨内“游弋”到更远的异常位置，甚至影响了其他牙齿的萌出，增加了矫治难度及治疗周期。本研究结果显示牵引后的牙齿增长量大于对侧同名牙，治疗后牙体长度小于对照牙，说明牵引能极大地促进牙根发育，但无法达到自然萌出牙齿的长度，所以阻生牙总的治疗原则还是早发现早治疗[16]。有必要对幼儿及青少年和家长进行口腔基本知识的早期宣教，以尽早发现问题，以免错过治疗时机，有患者因为发现时牙根已经吸收或牙根弯曲严重不具备牵引条件而不得不拔除。阻生牙在牙槽骨中多存在三维空间矢状面、冠状面和垂直面上的位置异常。治疗时需有良好的三维空间构象，在初期设计导出路径及后期复诊时要时刻关注阻生牙在牙槽骨内三维空间位置上的移动情况，移动时如影响邻牙应及时调整牵引力方向[17-18]，保证阻生牙正确顺畅移动和邻牙健康。外科手术开窗后在阻生牙处粘结的牵引附件一般选择托槽、舌侧扣或成品牵引钩。牵引附件配合口内活动或固定矫治器进行弹力牵引。这种常规操作方法牵引方向单一，改变方向需要重新更换矫治器，方向改变的幅度有限。本研究选择舌侧链，在口腔临床医师的指导下，患者通过链条可以自行牵引，方向更易把控，口内异物感小，操作便捷。阻生牙牵引力量应持续轻柔，不超过100 g[19]，以免引起附着龈丧失、龈退缩以及边缘牙槽骨吸收。常规牵引方法只能保持一个力度，而用舌侧链患者自行牵引，患者可以根据牵引中牙齿疼痛度的反馈自行调整牵引力度，使牙齿能更稳定地移动，如移动中干扰了邻牙也能及时发现。舌侧链牵引还有个优势就是对支抗的控制，常规牵引的支抗设计极为关键，如支抗设计不正确会引起支抗牙被压低、扭转或倾斜等不良反应[20]，最终导致牵引失败。而用舌侧链自行牵引则无需额外考虑支抗的问题。

综上所述，前牙的埋伏阻生会影响牙齿的正常发育，早期的正畸牵引对最终的牙根生长更有利。利用舌侧链对阻生牙进行牵引，更舒适，方向和力度更易把控，对口腔临床上阻生牙的牵引提供了一定的参考。同时阻生牙发现的时机、明确的诊断、外科手术前精准的定位、合适的治疗方法、患儿及家长良好的配合是正畸牵引成功的关键。当然，阻生牙牵引需要口腔正畸医师根据患者的实际情况来进行综合考虑。本次研究所选取的病例也有一定的局限性，因此对阻生牙行正畸牵引仍有待进一步的探索和研究。

[参考文献]

[1]" "赵志河. 口腔正畸学[M]. 7版. 北京： 人民卫生出版社， 2020：234-235.

[2]" "王贺. 正畸联合牙槽外科治疗埋伏阻生牙的临床效果研究[J]. 内蒙古医科大学学报， 2020， 42（1）：34-35.

[3]" "IHDE S， PALKA L. Anchorage possibilities in case of a unilateral maxillary defect using the concept of Strategic Implant[J]. Natl J Maxillofac Surg， 2018， 9（2）：235-239.

[4]" "KIM Y， PARK J U， KOOK Y A. Alveolar bone loss around incisors in surgical skeletal Class III patients[J]. Angle Orthod， 2009， 79（4）：676-682.

[5]" "徐志明， 李媛， 吴可， 等. 少年期上中切牙冠根指标的锥体束CT研究[J]. 口腔医学， 2019， 39（1）：30-34.

[6]" "仲伟洁， 潘永初， 张卫兵， 等. Dolphin三维影像处理技术实现埋伏牙可视化的临床应用研究[J]. 口腔医学， 2014， 34（6）：441-443.

[7]" "徐楠， 李爱霞， 马冉， 等. 上颌埋伏尖牙的常见位置及临近切牙牙根的吸收情况[J]. 河南医学研究， 2019， 28（11）：1952-1954.

[8]" "刘宪光， 张君， 李成龙， 等. 558例多生牙临床特点的回顾性分析[J]. 山东大学学报（医学版）， 2017， 55（3）：121-124.

[9]" "MILOGLU O， CAKICI F， CAGLAYAN F， et al. The prevalence of root dilacerations in a Turkish population[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal， 2010， 15（3）：e441-e444.

[10]" "威廉·R 普罗菲特， 亨利·W 菲尔兹， 布伦特·E 拉尔森， 等. 当代口腔正畸学[M]. 6版. 王林， 严斌， 译. 南京： 江苏凤凰科学技术出版社， 2021：127-128.

[11]" "TAN C， EKAMBARAM M， YIU C K Y. Prevalence， characteristic features， and complications associated with the occurrence of unerupted permanent incisors[J]. PLoS One， 2018， 13（6）：e0199501.

[12]" "AYERS E， KENNEDY D， WIEBE C. Clinical recommendations for management of mesiodens and unerupted permanent maxillary central incisors[J]. Eur Arch Paediatr Dent， 2014， 15（6）：421-428.

[13]" "SUN Y， ZHANG J， QIAN N Y， et al. Comparison of the osteogenic differentiation of orofacial bone marrow stromal cells prior to and following marsupialization in patients with odontogenic cyst[J]. Mol Med Rep， 2018， 17（1）：988-994.

[14]" "ZHANG Y， GU Y， LEE H M， et al. Design， synthesis and biological activity of new polyenolic inhibitors of matrix metalloproteinases： a focus on chemically-modified curcumins[J]. Curr Med Chem， 2012， 19（25）：4348-4358.

[15]" "ANDRADE I Jr， PASCHOAL M A， SANTOS T O. Spontaneous eruption of severely impacted teeth： the report of two cases[J]. J Clin Exp Dent， 2019， 11（5）：e491-e495.

[16]" "何武成， 程磊， 顾郁嘉， 等. 伴囊肿的上颌埋伏阻生中切牙早期引流助萌治疗[J]. 口腔医学研究， 2017， 33（3）：278-281.

[17]" "SHIMOO Y， UESUGI T， HIRUTA M， et al. Extraction of maxillary impacted teeth with simultaneous immediate full mouth loading using long implant： a case report[J]. Bull Tokyo Dent Coll， 2020， 61（2）：135-143.

[18]" "SEEHRA J， YAQOOB O， PATEL S， et al. National clinical guidelines for the management of unerupted maxillary incisors in children[J]. Br Dent J， 2018， 224（10）：779-785.

[19]" "SHI X R， XIE X Y， QUAN J K， et al. Evaluation of root and alveolar bone development of unilateral osseous impacted immature maxillary central incisors after the closed-eruption technique[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2015， 148（4）：587-598.

[20]" "PEREIRA I F， SANTIAGO F Z M， SETTE-DIAS A C， et al. Taking advantage of an unerupted third molar： a case report[J]. Dental Press J Orthod， 2017， 22（4）：97-101.

[收稿日期] 2023-08-22