rTMS对脑卒中后CRPSⅠ型患者治疗的临床价值

[摘" "要]" "目的：分析脑卒中后复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome， CRPS）Ⅰ型患者采取重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）治疗临床效果及对患者肢体功能的影响。方法：从2022年7月—2023年6月期间收治入院的脑卒中后CRPSⅠ型患者中选取60例，采用随机抽样法，根据患者入院先后顺序进行编号，从随机数字表中提取随机数字，分为两组，均30例。对照组采用常规康复治疗，观察组在对照组基础上予以rTMS治疗。在治疗前、治疗2周及治疗4周分别采用上肢Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）、改良Barthel指数评定量表（modified Barthel index， MBI）及疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评定。结果：治疗前组间FMA评分、MBI指数、VAS评分比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；与治疗前FMA评分、MBI指数、VAS评分比较，治疗4周，对照组差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），观察组差异有统计学意义（Plt;0.05或Plt;0.01）；治疗2周，FMA评分、MBI指数两组差异有统计学意义（Plt;0.05），VAS评分差异无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗4周，两组VAS评分、FMA评分、MBI指数差异均有统计学意义（均Plt;0.05）。结论：rTMS用于治疗脑卒中后CRPSⅠ型患者效果显著，可有效缓解疼痛症状，提高上肢活动功能及生活自理能力。

[关键词]" "脑卒中；复杂性区域疼痛综合征；重复经颅磁刺激；康复治疗

[中图分类号]" "R743.3" " " " " " " "[文献标志码]" "B" " " nbsp; " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）02-0184-04

脑卒中后复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome， CRPS）Ⅰ型属于慢性局部神经病理性疼痛疾病，脑卒中后1～3个月是本病发生的危险时期，急性期患者常表现为疼痛或痛觉过敏、皮温以及皮肤颜色异常，随着病程进展可出现营养不良或萎缩等情况[1-2]。CRPSⅠ型至今没有形成统一、规范的治疗方案，仅20%的患者能恢复到之前的肢体活动状态[3]，治疗难度较大。治疗的首要目的是消除疼痛，进而恢复功能，但很多患者疼痛治疗效果不理想，严重影响康复效果。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）是目前治疗顽固性疼痛的重要手段之一，其在改善疼痛方面具有显著成效[4]。但目前有关rTMS用于脑卒中后CRPSⅠ型患者治疗的研究较少，鉴于此，本研究旨在探讨rTMS用于脑卒中后CRPSⅠ型患者治疗对疼痛症状以及上肢活动功能和生活自理能力的影响。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "从2022年7月—2023年6月在南通市第三人民医院康复医学科治疗的脑卒中后CRPSⅠ型住院患者中选取60例为此次研究对象，纳入标准：（1）符合脑卒中后CRPSⅠ型诊断标准[5]：存在持续自发性的疼痛且与有害刺激不成正比；具备以下临床表现中至少3项：痛觉过敏和（或）痛觉异常；皮肤温度以及颜色发生改变；出汗异常或出现水肿症状；肢体或关节活动范围明显减少，运动异常；无明显的周围神经损伤依据；（2）经其他药物治疗效果不佳；（3）患者自愿，家属知情，签署知情同意书。排除标准：（1）脑卒中前就存在周围神经损伤、肩周炎、类风湿性关节炎等疾病影响上肢活动功能者；（2）正在服用神经病理性疼痛治疗药物者；（3）存在严重躯体疾病者；（4）存在颅内金属异物或带有心脏起搏器、心脏支架植入、耳蜗植入、颅内压增高、有癫痫发作或癫痫家族史者；（5）合并严重精神疾病或其他原因导致不配合者；（6）妊娠期或哺乳期妇女。采用随机抽样法，根据患者入院先后顺序进行编号，汇总成数字表，提取随机数字，分为对照组和观察组，各30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。本研究经南通大学附属第三医院伦理委员会审批通过（备案编号：EK2022032）。

1.2" "治疗方法" "两组均予常规治疗，合并高血压、糖尿病者予降压、降糖治疗；避免患肢长时间处于下垂姿势。伴水肿者予手法淋巴引流，30 min/次，3次/周。对照组予常规康复治疗。（1）磁疗：采用低频电磁疗法，最大磁感强度1 700 GS，功率1 500 W，脉冲频率100次/min，将磁头开放面对疼痛处，1次/d，20 min/次。（2）经皮神经电刺激疗法：观察皮肤有无破损后，将电极片贴在患侧肢体疼痛处，参数设置：频率100 Hz，脉冲宽度：0.1～0.3 ms，电流强度：根据患者耐受程度而定，不引起疼痛，1次/d，20 min/次。（3）超短波治疗：电极对置于患侧肢体疼痛处，采用微热量，1次/d，15 min/次。（4）气压治疗：采用正压顺序循环疗法，观察皮肤状态是否完好，有无出血倾向，将患肢置于压力袖套中，末端压力设置在13.3～17.3 kPa，其他各节段压力相应递减，每腔持续加压时间12 s，1次/d，20 min/次。（5）作业疗法：根据患者耐受情况进行关节活动度训练，注意加强前臂后旋和适当的腕屈曲训练，1次/d，20 min/次。同时加强对患者的日常生活活动能力的训练。均治疗6 d/周。

观察组在对照组基础上予rTMS治疗。患者取舒适坐姿安静坐于扶手靠背椅，治疗全程固定头部，保持身体放松，仪器采用南京伟思医疗科技股份有限公司生产的Magneuro100型磁刺激仪，将经颅磁刺激的“8”字型接触型线圈相交中点与疼痛肢体对侧的初级运动皮层颅骨表面相切；固定并调整好接触线圈的倾斜角度，使手柄垂直于枕侧。参数设定：频率为10 Hz，90%阈值强度，每串刺激10 s，间隔20 s，串数50个，脉冲总数1 000个，18 min/次，5次/周。

1.3" "观察指标" "（1）疼痛症状。分别在治疗前、治疗2周及治疗4周均采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评估疼痛症状，0～10个数字分别代表不同程度的疼痛，10代表剧烈疼痛，0表示无痛，评分越高代表疼痛严重程度越高[6]。（2）上肢活动功能。分别于治疗前、治疗2周及治疗4周采用Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）评定上肢运动功能，包括上肢反射活动、伸肌共同运动、屈肌共同运动、分离运动、伴有共同运动活动、正常反射活动以及腕部活动功能，共计33个评估项目，总分为66分，评分和上肢活动功能呈正相关，即评分越高，上肢功能越好[7]。（3）生活自理能力。采用改良Barthel指数评定量表（modified Barthel index， MBI），共计10个评估项目，均分为完全依赖、大量帮助、中等帮助、少量帮助和完全独立，其中进食、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、上下楼梯根据依赖程度的降低分别记0、2、5、8和10分；洗澡、个人卫生根据依赖程度的降低分别记0、1、3、4和5分；转移和行走根据依赖程度的降低分别记0、3、8、12和15分。各项评分相加得总分，总分为100分，评分越高则生活自理能力越好[8]。

1.4" "统计学方法" "统计分析采用SPSS 22.0软件，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，数据资料均符合正态或拟正态分布，采用■±s记录，率（%）用于描述计数资料，采用χ 2检验。Plt;0.05为差异具有统计学意义。

2" "结" " " 果

治疗前两组间FMA评分、MBI指数、VAS评分比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；治疗4周，观察组FMA评分、MBI指数、VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义（Plt;0.05或Plt;0.01），而对照组差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；治疗2周，两组FMA评分、MBI指数比较差异有统计学意义（Plt;0.05），VAS评分差异无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗4周，两组FMA评分、MBI、VAS评分指数比较差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

3" "讨" " " 论

随着社会逐渐老龄化及人们生活习惯的改变，脑血管疾病发生率也逐年上升，脑卒中已成为现今致死率及致残率较高的疾病之一[9]。CRPSⅠ型是脑卒中患者常见的并发症之一，主要表现为感觉及运动功能障碍，同时伴不同程度的疼痛症状[10]。目前脑卒中后CRPSⅠ型发生机制尚不明确，有研究[11]认为，由于脑卒中后患侧上肢、肩部核心肌群瘫痪，加之卒中后姿势不当等导致患侧肩关节半脱位，局部循环受阻及神经纤维拉伸，进而诱发CRPSⅠ型。另有学者[12]认为，脑卒中后偏瘫侧肢体血管发生痉挛型反应，进而出现交感神经兴奋性升高，疼痛症状通过感觉神经传入脊髓，兴奋中间神经元，从而加重痉挛及异常运动。现阶段临床针对CRPSⅠ型治疗主要包括止痛治疗、物理疗法、交感神经阻滞治疗及交感神经切除术等，可取得一定的疗效。既往研究[13-14]表明，疼痛的发生与大脑皮质之间存在密切关联，且急慢性的疼痛在一定程度上对运动皮质产生抑制作用，所以从某种角度而言，疼痛也会影响机体运动功能，但可通过刺激大脑皮质来缓解疼痛。经颅磁刺激作为一种非侵入性的神经刺激疗法，目前已在神经外科、神经内科、精神病科及康复医学科等多个科室普及。

本研究特对脑卒中后CRPSⅠ型患者采取rTMS治疗，通过刺激疼痛区域调节疼痛环路，改善神经病理性疼痛；同时通过刺激疼痛对侧的M1区能直接抑制交感神经的兴奋性，从而控制并逆转交感神经兴奋所引起的皮质改变，并取得显著效果。结果显示，观察组治疗4周组内FMA评分、MBI指数、VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义（Plt;0.05或Plt;0.01）；治疗2周，观察组FMA评分、MBI指数明显优于对照组（Plt;0.05），VAS评分差异无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗4周，两组之间FMA评分、MBI指数、VAS评分差异有统计学意义（Plt;0.05）。研究[15]显示，对疼痛治疗长期的获益非常重要，主要的结果通常自治疗开始后1～3个月，这与本研究结果一致。本研究结果进一步提示，rTMS可减轻脑卒中后CRPSⅠ型患者疼痛症状并提高上肢功能及生活自理能力。可能的作用机制：在常规的药物治疗、淋巴引流、物理疗法等基础治疗上给予rTMS治疗，可达到双向调节大脑皮层兴奋性的目的，同时促进大脑血液循环，从而改善感觉及运动功能并减轻疼痛[16]；再者，rTMS能促进内源性阿片肽的释放，增强脑源性神经营养因子、γ-氨基丁酸等神经递质分泌，从而减轻疼痛[17]。但目前类似研究少见，关于rTMS用于改善脑卒中后CRPSⅠ型患者疼痛及活动功能的确切机制还有待深究，加之本研究所选取病例数较少，且随访时间较短，下一步可增加样本量，展开多中心、前瞻性研究，深入探讨rTMS治疗脑卒中后CRPSⅠ型临床效果。

综上所述，rTMS作为一种无痛、无创且操作简单的非药物治疗方法，用于治疗脑卒中后CRPSⅠ型患者效果显著，不仅能有效缓解疼痛症状，还能提高上肢活动功能及生活自理能力，具有较好的临床应用前景。

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[收稿日期] 2023-10-27