悬臂簧配合多种支抗装置导萌埋伏阻生牙

叶贞琦 贾垚

1.241000 芜湖,皖南医学院弋矶山医院口腔医学中心;2.芜湖市口腔医院

阻生牙的正畸牵引,传统的方式是外科暴露后,通过弹性材料或弹性弓丝将其纳入牙列,其牵引力的支抗多来源于邻牙。此方式适合位置较浅,牵引过程中阻力不大的阻生牙。但对于位置较深、有骨埋伏的阻生牙,这种牙埋伏于牙槽骨内本身就可能造成邻牙的牙根吸收[2-3],若再采用传统的方式,牵引加载力反作用于邻牙,会加重牙根吸收。因此临床上,对于此类埋伏牙,牵引中要注意避让邻牙牙根,且应避免牵引力的支抗来源邻牙,尽快牵引出。悬臂簧技术[4-6]就是其中的一种,其特点是利用不锈钢弓丝根据患者口内情况个性化弯制,再配合口内片段弓,在牵引阻生牙中持续施加轻力,可在短时间内将严重错位的阻生牙牵引出龈,再通过常规方式粘接托槽排齐。本研究中,结合不同患者口内阻生牙的情况,通过对悬臂簧技术改良,灵活配合种植钉、Nance托、TPA等不同的支抗装置牵引严重错位的阻生牙,对不同部位的阻生牙个性化设计,不使用邻牙支抗,保护邻牙牙根,为临床提供治疗思路。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本研究选取2019 年1 月～2022 年1 月在皖南医学院弋矶山医院口腔科治疗的9 例共12 颗埋伏阻生牙病例,男6 例,女3 例 ,年龄7～27 岁,平均年龄14 岁。术前完善相关检查,拍摄CBCT确定阻生牙具体部位,采取外科开窗后正畸牵引。

1.2 治疗方法

1.2.1 固位支抗装置 根据阻生牙的不同部位,是否使用种植支抗大体分为2 种,一种为上颌Nance托和下颌舌弓,第一磨牙设计带环;一种为种植支抗,种植体单独固位或与TPA联合固位,本研究中使用种植支抗型号为8 mm×1.4 mm(OrmcoTM,卡瓦,美国)。

1.2.2 悬臂簧的制作 0.043 mm×0.064 mm不锈钢方丝弯制,悬臂簧分为3 个部分,第一部分为固位段,与支抗装置相适应,若为Nance托、舌弓或TPA,弯制成与牙弓相匹配的主弓丝弓形,两端分别插入磨牙带环的颊面管,游离端可用流体树脂光固化固位(图1);若为种植支抗装置,则弯制成与支抗体头部相适应的随行弓包裹支抗头部,可用结扎丝将种植钉与弓丝固定,表面敷流体树脂防止口内软组织摩擦(图2～3)。第二部分为小圈曲,此部分为该设计的核心,也是牵引力的来源(图4),牵引加力时,小圈曲被激活打开,力量大小可根据小圈曲调整。第三部分为牵引段,若支抗装置为Nance托或舌弓等,可在主弓丝上相应阻生牙位上牵引钩,便于挂牵引装置(图5)。

图1 Nance托支抗 图2 种植支抗悬臂簧配合种植支抗

图3 种植钉联合TPA 图4 小圈曲为未激活状态

图5 小圈曲为激活状态 图6 闭合式导萌 图7 片段弓排齐

1.3 悬臂簧配合支抗装置的使用

术前CBCT定位阻生牙具体方位,采用闭合式导萌技术( 图6),外科暴露阻生牙,术中粘接牵引链,后缝合暴露创口,将牵引链另一端固定在牙槽嵴牙龈处。术后一周拆线后牵引,与悬臂簧上牵引钩连接,利用悬臂簧被激活后的持续轻力将阻生牙牵引出龈,通过测力计测量的力值调整小圈曲,将力值控制在0.49 N左右。待牵引出龈,牙冠暴露至少2/3后,粘接托槽,采用局部片段弓进行排齐,纠正阻生牙的扭转、唇舌向等(图7)。

2 矫治结果

9 例牙在外科开窗后成功牵引出,牵引时间2～3 月,后片段弓排齐,时间5～6 月。总疗程5～15 个月。矫治效果良好(表1)。术后拍摄CBCT,阻生牙及邻牙牙根未见明显吸收。阻生牙通过叩诊、冷热诊结果同对照同名牙。

表1 患者情况、阻生牙位及治疗概况

3 讨 论

3.1 阻生牙牵引前的术前评估

阻生牙多埋伏在牙槽骨中,口内肉眼不可见,术前检查需常规拍摄CBCT[7-8],正确判断阻生牙三维方向的位置,分析牵引中可能的阻力来源,与邻牙的牙根关系,才能更加合理巧妙的设计方法。这对预判阻生牙牵引的可行性、阻生牙及邻牙牙根状态、外科开窗的位置以及预后至关重要。

3.2 悬臂簧牵引阻生牙的优势

3.2.1 牵引方式和支抗的优势 传统常规方式牵引阻生牙,一般采取正畸治疗开辟间隙,待间隙充足,使用较粗的主弓丝(一般为不锈钢丝)维持弓形,再使用镍钛丝做辅弓,利用镍钛丝的形变来牵引阻生牙;或是使用弹力链一侧挂在阻生牙开窗的后粘接的牵引扣,一侧挂在主弓丝,利用弹力链的弹性收缩性能,牵引阻生牙合方移动。由于力的作用力与反作用力原理[9],分析其牵引力加载的来源仍是主弓丝及其邻牙,对于牙周膜面积较小的支抗牙,例如上颌侧切牙及下颌前牙,极易造成支抗牙的移动,对于有些阻生牙牙冠原本就压迫邻牙牙根者[2],若采用邻牙做支抗,阻生牙在往合方移动中,邻牙牙根被托槽弓丝固定住,牙根不能自行避让,极易发生牙根吸收。本研究中,使用Nance托、种植钉、TPA等额外支抗,悬臂簧上小圈曲被激活后的力牵引阻生牙移动,其反作用力加载至Nance托和种植钉上,没有产生不利的反作用力效应。第二点优势,余牙没有粘接托槽和弓丝,在牵引时,如有阻生牙牙冠碰到邻牙牙根,邻牙牙根可自由避让,此牵引过程类似替牙期恒牙生理性萌出[10],有效保护邻牙牙根。第三点优势,如若该阻生牙有牙根黏连,牵引中也可尽早发现,便于及时更改治疗计划。

3.2.2 个性化加力的优势 该方法不同于传统方式在于,其施力的方向、作用点不再拘泥于主弓丝。本研究中的悬臂簧是0.043 mm×0.064 mm不锈钢方丝弯制成为随形弓,第三部分牵引段中牵引钩(图2～5),可根据阻生牙需要的施力方向(颊向、舌向、合方)自由调整角度。力量大小也跟根据小圈曲的激活程度来控制,本研究中,在患者口内试戴时,通过测力计来把控力量,大小可精准控制在0.49 N[11-12],每次复诊由于阻生牙的移动,距离的变短会使力量变化,复诊时通过测力计的数值来调整小圈曲,使得在牵引过程中,力值基本维持一致,精准控制。个性化灵活应用,大大提高了牵引的成功率。

3.3 覆盖式导萌阻生牙的优势

阻生牙的助萌方式常见有直接开窗式和闭合式[13],闭合式牵引适用于骨组织较大的埋伏牙,且此种牵引方式较好的保护了牙周组织,美学效果优于直接开窗式,尤适用于前牙[14]。本研究中,选取样本为骨埋伏阻生牙,采取了闭合式开窗(图6),术中从牙槽嵴处翻瓣直到暴露阻生牙,去骨后在暴露的牙冠上粘接牵引链,后将牵引链置于该牙牙槽嵴处固定,最后缝合,最大程度保留附着龈。其牵引过程模拟生理性牙萌出,术后牙龈恢复良好,美学效果佳。

4 小 结

悬臂簧通过灵活设计,配合不同支抗装置,可牵引多部位难度较大的阻生牙。该方法操作简单,效果良好,尤其适合阻生牙部位深、靠近邻牙牙根者,值得临床推广。