腔镜疝囊高位缝扎和开放肠切除在腹股沟嵌顿疝中的应用

[摘" "要]" "目的：比较腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除术与传统开放小肠部分切除+疝囊高位结扎术在伴小肠坏死的腹股沟嵌顿疝中的疗效及并发症，并分析其优势及原因。方法：将南通市通州区中医院2014年1月—2022年6月收治的腹股沟嵌顿疝患者分成两组，联合组46例使用腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除术，开放组44例使用传统开放小肠部分切除+疝囊高位结扎术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、术毕至下床活动时间、术毕至出院时间和术后疼痛、术后血肿、术后感染、腹股沟区感觉障碍发生情况以及随访1年后复发情况。结果：两组手术时间差异无统计学意义（Pgt;0.05），其余指标联合组均优于开放组（均Plt;0.05）。结论：腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除术治疗伴小肠坏死的腹股沟嵌顿疝安全，创伤小，患者术后恢复快，并发症发生率低，值得临床推广。

[关键词]" "嵌顿疝；小肠坏死；传统开放手术；腹腔镜；下腹部正中切口

[中图分类号]" "R656.2+1" " " " " " " "[文献标志码]" "B" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）02-0197-03

腹股沟疝发生率高，以老年人为主，其发生嵌顿的概率为0.29%～2.9%[1]，在欠发达农村地区很多中老年人得不到及时治疗，故嵌顿疝在基层医院为常见急腹症之一。嵌顿疝最常见的嵌顿物为小肠，如错过最佳治疗时机，小肠出现绞窄、坏死[2-3]。一旦诊断嵌顿疝，急需手术治疗[4]，术中发现肠坏死需切除。嵌顿疝伴小肠坏死的手术方式多样，一般为开放手术。随着腹腔镜技术的发展，在包括疝手术在内的腹腔、盆腔手术中均得到很好地开展，但腹腔镜在伴小肠坏死的腹股沟嵌顿疝中的使用鲜有报道。本研究对腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除术和与传统开放小肠部分切除+疝囊高位结扎术治疗伴小肠坏死的腹股沟嵌顿疝的疗效及并发症发生情况进行比较，现报告如下。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "所有患者参照成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）[5]明确诊断，完善常规术前检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸腹部CT，排除不适宜行腹腔镜手术者，如心肺功能不全，肝肾功能不全，以及其他严重内科疾病，以排除因患者自身疾病因素造成的统计偏差。将南通市通州区中医院2014年1月—2022年6月收治的腹股沟嵌顿疝伴小肠坏死患者采用随机数字法分成两组，联合组46例，采用腹腔镜手术联合开放手术；开放组44例，采用传统开放手术。联合组男38例，女8例，年龄（51.5±20.3）岁，开放组男37例，女7例，年龄（49.2±23.8）岁，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2" "手术方法" "联合组采用腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除术。全身麻醉，常规消毒铺单，脐孔上方取1.0 cm观察孔，气腹针进腹后，注入CO2，气腹压力至12 mmHg，脐两侧、腹直肌外缘直视下穿刺0.5 cm（左）、1.0 cm（右）穿刺器，探查腹腔、盆腔，拉回肠管，注意动作轻柔，保持肠管完整。如拉入困难，斜疝可用电钩在内环口头侧适当切开，股疝可在疝环内上方适当切开，置入腔镜纱布，冲洗疝囊腔，直至疝囊内部无明显污染物残留。使用强生3-0圆针prolene 8522H缝线距内环口0.5 cm在腹膜外完整缝合1圈，降低气腹压至6 mmHg，挤压疝囊排净空气后，打结关闭内环口。下腹部正中切口约6.0 cm，逐层进腹，一次性切口保护套保护切口，拉出坏死小肠，行小肠部分切除并吻合。吻合口周围放置乳胶管1根，盆腔放置负压引流管1根，由两侧腹直肌外缘的穿刺孔引流出皮外，逐层关腹。开放组采用传统开放小肠部分切除+疝囊高位结扎术。切口取耻骨结节至腹股沟韧带中点上方2 cm，逐层切开，寻找嵌顿疝囊，打开疝囊寻找到嵌顿肠管，松解嵌顿，股疝时可视情况决定是否离断腹股沟韧带，证实坏死后根据手术需要可上方切开内环口及联合腱弓以扩大切口，常规行部分小肠切除，吻合口处放置乳胶管1根，盆腔放置负压引流管1根，高位结扎疝囊，严格冲洗切口，逐层关闭切口。两组术后均常规使用抗生素预防感染，术后腹股沟区腹带适当加压包扎3个月。

1.3" "观察指标" "比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、术毕至下床活动时间、术毕至出院时间、术后疼痛、术后血肿、术后感染、腹股沟区感觉障碍发生情况和随访1年复发情况。其中疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VSA）判定。

1.4" "统计学方法" "采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "术中及术后一般情况比较" "两组的手术时间比较差异无统计学意义（Pgt;0.05），联合组的术中出血量、术后VAS评分、术毕至下床活动时间、术后通气时间、术毕至出院时间均优于开放组（均Plt;0.05），见表1。

2.2" "术后并发症情况比较" "联合组术后血肿、术后感染、腹股沟区感觉障碍及随访1年复发情况均优于开放组（均Plt;0.05），见表2。

3" "讨" " " 论

腹股沟嵌顿疝中小肠一旦坏死，会发生肠穿孔，造成局部、全身感染以及一系列并发症，对预后有很大的影响[6]。目前手术方式有一定争议[7-8]，有传统开放小肠部分切除+高位结扎，也有同时行修补术，方式包括Bassini法、McVay法、Halsted法、Shouldice法等[9]，在污染较轻的情况下行开放无张力修补术[7]，或尝试腹腔镜下行补片修补术[10-12]。修补材料也多样，有聚丙烯补片，近几年尝试生物补片[13]。但到目前为止，尚无指南或专家共识在伴肠坏死的嵌顿疝中推荐行修补术。

我科自2014年开始在伴肠坏死的嵌顿疝中使用腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除，取得了良好的效果。本研究结果显示，联合组的术中出血量、术后VAS评分、术毕至下床活动时间、术后通气时间、术毕至出院时间均优于开放组。联合组术后血肿、术后感染、腹股沟区感觉障碍发生情况和随访1年复发情况均优于开放组。

传统开放肠切除+疝囊高位结扎已有百余年历史，但存在一些不足。首先，腹股沟部切口较大，腹壁损伤较大。探查肠管时，限于内环口大小及小肠系膜长度，探查肠管困难，特别是“M”型肠管嵌顿时，可能对肠管坏死漏诊，行小肠切除及吻合空间有限，操作困难，常需切开内环口及上方联合腱弓。切口本来就处于腹壁薄弱区，再加上肌肉损伤，局部水肿不利于缝合等情况，造成局部腹壁更加薄弱，可能为复发率高的原因。切口位于可能存在感染的区域，加上肠管切除存在污染风险，且操作区需高位结扎，切口无法得到很好的保护，感染概率明显增高。局部水肿，血管扩张，形成血肿的概率也较大。水肿和肌肉的切开可能因神经分辨困难而造成髂腹下及髂腹股沟神经损伤，引起局部的疼痛和感觉障碍。

腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除符合治疗原则，且有一定优势。欧洲内镜外科学会和世界急诊外科学会分别在2013年和2017年也推荐在嵌顿疝中首先使用腹腔镜探查[14]。穿刺孔及穿刺方式与经腹腔腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis， TAPP）相同，具有TAPP的探查优势，探查视野广，可以探查并高位缝扎隐匿疝和对侧疝[15]。腹腔镜下判断肠管情况更加全面、准确。术中需要注意的是拉回肠管时要轻柔，防止肠管损伤[16]，造成二次污染，如拉回困难，斜疝可用电钩在内环口头侧适当切开，股疝可在疝环内上方适当切开[17]，也可使用“空气置换法”[18]，一般不难拉回。腹腔镜下疝囊高位缝扎基本不受是否为复发疝影响，且对腹壁损伤小，对二次修补影响较小。缝合使用不可吸收缝线。进行缝扎前，需活动性生理盐水加腔镜纱布冲洗疝囊腔，保证无污染物残留，减少术后感染概率，特别是股疝内环口小，冲洗更需充分。缝扎时尽量高位，缝合要贴近腹膜，不能过深，防止损伤后方髂外动、静脉，精索血管，输精管，腹壁下动、静脉以及后方神经，股疝缝合外侧时注意充分提起腹膜及腹膜下组织，避免损伤外侧的髂外静脉。关闭疝囊时需降低气腹压力可配合体外挤压疝囊。腹腔镜下疝囊高位结扎保持了腹股沟区域腹壁的完整，避免了菌群移位，降低了复发率和感染率，也减少了因腹壁损伤带来的疼痛及神经损伤带来的感觉障碍。取下腹部正中切口行肠切除，避免了因小肠系膜过短引起的操作不便，减少肠管牵引对肠管及系膜损伤，吻合方便且可靠，加快了肠功能的恢复，且下腹部正中切口为清洁切口，切口保护套保护，感染率较传统腹股沟切口减少。另外，下腹部正中切口带来的疼痛不适较传统腹股沟切口轻，且更易愈合[19]。疼痛感的减轻使患者更愿意早期活动，也利于患者全身情况的改善及肠功能的恢复。

综上，腹腔镜下疝囊高位缝扎联合下腹部正中切口小肠部分切除术，与传统开放小肠部分切除+疝囊高位结扎术相比，具有恢复快，并发症少，复发率低等优点，值得推广。

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[收稿日期] 2023-09-21