单、双期CT增强甲状腺结节诊断价值比较

摘要：目的" 比较单、双期CT增强对甲状腺结节的诊断价值，探索最佳扫描方案。 方法" 按纳入及排除标准，选取我院2020年1月～2022年6月因甲状腺结节行平扫及双期CT增强的153个病例，共171枚结节，单期CT增强组取延迟50 s的图像序列作诊断，双期CT增强组取延迟25 s和50 s两组图像序列作诊断。主要评价指标为甲状腺结节良恶性诊断的准确率、结节特征的显示率、阳性淋巴结的显示率及结节的强化特点。结果" 单、双期CT增强对甲状腺结节良恶性的诊断准确率差异无统计学意义（P=0.152），对甲状腺结节的边缘、形态、包膜、密度、钙化、淋巴结等特征的显示差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。不同密度的良恶性的甲状腺结节在两组间差异无统计学意义（P=0.418）。双期CT增强的强化方式在良恶性甲状腺结节之间差异无统计学意义（P=0.075）。结论" 单、双期CT增强对甲状腺结节的诊断价值无明显差异，单期CT增强辐射剂量低，适合临床推广和应用。

关键词：甲状腺结节；CT增强期相；诊断价值；计算机体层成像

Comparison of single and dual phase of enhanced CT diagnostic values in thyroid nodules

ZHANG Haitao1， BAI Jinsong1， SHU Shengjie2， ZHANG Chi1， ZHU Qian1， HUANG Jingyi1， WANG Haitao1， XIAO Kang1

1Department of Medical Imaging， Hanzhong People's Hospital， Hanzhong 723000， China; 2Department of Medical Imaging， the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150000， China

Abstract： Objective To compare the diagnostic value of single and dual phase of enhanced CT in thyroid nodules， and explore the best scanning scheme. Methods A total of 171 nodules in 153 patients were included from January 2020 to June 2022 according to inclusion and exclusion criteria. Image sequence with a delay of 50 seconds was taken for diagnosis in the group of single phase of enhanced CT， then image sequences with a delay of 25 and 50 seconds were taken for diagnosis in the group of dual phase of enhanced CT. Diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules， characteristics of thyroid nodules， positive lymph node and enhanced CT features of thyroid nodules in two scanning schemes were the main evaluation indicators." Results There was no statistical significance in diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules between single and dual phase of enhanced CT. There was no statistical significance in edge， morphology， capsule， density， calcification and lymph node of thyroid nodules between two scanning scheme. There was no statistical significance in different densities of benign and malignant thyroid nodules between two scanning scheme. There was no statistical significance in enhancement mode of benign and malignant thyroid nodules in dual phase of enhanced CT. Conclusion There is no significant difference in the diagnostic value of single and dual phase of enhanced CT in thyroid nodules， and single phase of enhanced CT would be more suitable for clinical promotion and application by its lower radiation dose.

Keywords： thyroid nodule; phase of CT enhancement; diagnostic value; computed tomography

收稿日期：2023-08-09

作者简介/通信作者：张海涛，硕士，副主任医师，E-mail： 779301453@qq.com

甲状腺结节作为临床常见病，其检出率逐年上升［1-2］，甲状腺恶性结节的发病有年轻化的趋势且多无症状，部分早期即可发生淋巴结转移［3-4］。CT增强检查以其标准化的成像、良好的对比、完整的解剖细节等优点，在甲状腺结节的鉴别诊断及术前后评估中发挥着不可替代的作用［5-6］。专家共识推荐对比剂注射后45～55 s行甲状腺单期CT增强或对比剂注射后25～30 s、45～55 s行甲状腺双期CT增强扫描［7］。

但目前甲状腺单、双期CT增强方案具体如何选择却未见对照研究，最优化的甲状腺CT增强期相仍需临床试验提供证据支持。本研究参照专家共识推荐的单、双期CT增强方案，比较两种CT增强方案中甲状腺结节良恶性诊断的准确率、结节特征的显示率、阳性淋巴结的显示率及结节的强化特点，为甲状腺结节CT增强方案的选择提供依据。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料及样本量估算

回顾性收集2020年1月～2022年6月在我院因甲状腺结节行CT平扫及两期增强的患者。纳入标准：18～86岁；性别不限；有甲状腺结节且至少1个结节直径gt;5 mm；所观察的甲状腺结节均经手术获得病理结果。排除标准：对比剂过敏；甲状腺功能亢进；甲状腺病变I131治疗后短期内；弥漫性甲状腺肿；严重的肝肾功能不全者；因锁骨伪影致图像质量不达标者。本研究经本院医院伦理委员会审批通过（审批号：HPH-2019-003），所有患者均对本研究知情同意。

采用单、双期CT增强甲状腺结节良恶性诊断的准确率为主要评价指标，初步试验双期CT增强诊断正确、单期诊断错误的比例为18%，双期CT增强诊断错误、单期诊断正确的比例为6%，设α=0.05，β=0.1，以配对样本比例的McNemar检验进行分析，根据PASS15.0软件计算出最小样本量为171例［8-9］。最终纳入甲状腺结节171枚，其中良性结节77枚；男性29枚，女性48枚，直径18.88±9.02 mm；结节性甲状腺肿56枚，甲状腺滤泡性腺瘤21枚。恶性结节94枚，男性38枚，女性56枚，直径16.94±8.13mm；甲状腺乳头状癌69枚，甲状腺滤泡细胞癌15枚，髓样癌4枚，未分化癌6枚。

1.2" 检查方法

使用CT机型：GE Optima-660 64排128层螺旋CT；高压注射器：CT motion-XD8000欧力奇高压注射器。扫描条件：管电压120 kV，管电流Smart Auto mA；层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.984，窗宽400 Hu，窗位40 Hu，AsiR迭代40%。重建参数：FOV 250 mm～300 mm，重建层厚0.625 mm，标准算法。体位与要求：患者取仰卧位，仰头双肩尽量下垂充分暴露颈部，禁止吞咽，平静呼吸下屏气。扫描范围和方向：自主动脉弓至口咽水平。CT增强和平扫参数一致，增强对比剂剂量：0.8～1.2 mL/kg，注射流率：2.0～3.0 mL/s，扫描期相：动脉期延迟25 s，静脉期延迟50 s。

1.3 指标及其收集

以平扫为参照，甲状腺结节的单期CT增强组以延迟50 s的序列做分析，双期CT增强组以延迟25 s和50 s两组序列做分析；由2位工作15年以上的副高级职称放射诊断医师采用双盲法在PACS上进行阅片，运用多种窗宽窗位多平面重组分析图像。遇到意见不一致时共同讨论协商决定。

重点观察内容包括：甲状腺结节的边缘、形态、包膜、密度、强化特点、钙化、淋巴结。甲状腺结节的CT特征包括：边缘：光滑、整齐、清楚；毛刺、蟹足、与平扫相比边缘变模糊、轮廓缩小［10］。形态：规则；不规则。包膜：完整；不完整“咬饼征”［11］；密度：均匀、不均匀、混杂。钙化：边缘清楚的粗大钙化、环状钙化、环状钙化内高强化；边缘不清楚的沙粒样钙化、钙化环中断、环状钙化内等低强化［12］；甲状腺结节的强化特点：与甲状腺正常实质相比分为低密度、等密度、高密度结节；双期CT强化方式分为渐进型、退出型、持续型强化，甲状腺结节CT值第2期大于第1期，为渐进型强化，第2期低于第1期，为退出型强化，双期CT值相差≤3 Hu，为持续型强化［13］；淋巴结情况：淋巴结短径≤10 mm、淋巴结边缘清楚、密度均匀、可见淋巴结门；淋巴结短径gt;10 mm，边缘模糊毛糙、密度不均匀、囊变、点状钙化、强化（CT值≥40 Hu）或不均匀强化［6-7］。

以病理为金标准，单、双期CT增强对甲状腺结节良恶性诊断正确病例占纳入病例数的百分比为各自的准确率。

1.4" 统计学分析

采用SPSS26.0统计软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，配对四格表资料的χ2检验用配对样本比例的McNemar检验，计量组间比较采用Pearson χ2检验及Fisher's精确概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 单、双期CT增强甲状腺结节良恶性诊断准确率比较

单、双期CT增强甲状腺结节良恶性诊断的准确率分别为80.1%、84.8%，两种扫描方案差异无统计学意义（P=0.152，表1）。

2.2" 单、双期CT增强甲状腺结节特征的比较

甲状腺结节伴钙化共81例。 单、双期CT增强对甲状腺结节边缘、形态、包膜、密度、钙化、淋巴结等特征的显示差异均无统计学意义（Pgt;0.05，表2）。

2.3" 单、双期CT增强甲状腺结节强化特征的比较

不同密度的良恶性的甲状腺结节在两组间差异无统计学意义（P=0.418，表3）。双期CT增强的强化方式在良恶性甲状腺结节间差异无统计学意义（P=0.075，表4）。

2.4" 典型病例及其CT影像

甲状腺乳头状癌CT增强后“轮廓缩小、模糊征”、形态边缘及包膜的特点、病变钙化和淋巴结转移性钙化的特点（图1～3）。病例1（图1A～C），女性，25岁，CT平扫，甲状腺左叶病灶呈边缘清楚的低密度影（图1A）；CT增强第一期，病灶较平扫边缘变模糊（图1B）；CT增强第二期，病灶轮廓缩小、边缘模糊（图1C）。病例2（图2A～C），女性，39岁，CT平扫，甲状腺左叶低密度病灶形态不规则、边缘毛刺（图2A）；CT增强第一期冠状位，病灶形态不规则、包膜“咬饼征”（图2B）；CT增强第二期冠状位，病灶边缘细小毛刺、包膜“咬饼征”（图2C）。病例3（图3A～C），女性，47岁，CT平扫，甲状腺左叶膨隆、密度不均匀，见点片状边缘模糊钙化影（图3A）；CT增强第一期冠状位，双侧颈部多发肿大淋巴结伴形态不规则、边缘模糊的钙化（图3B）；CT增强第二期冠状位，双侧颈部多发肿大淋巴结伴钙化，钙化粗细不等、边缘模糊、局部钙化环不连续（图3C）。

3" 讨论

甲状腺CT增强检查不仅可以显示甲状腺结节的各种征象，还可以对颈部淋巴结进行全面准确的评估，显著地弥补了超声检查的不足，提高了甲状腺结节诊断的准确率和甲状腺癌TNM分期的准确性［1， 14］，为个性化治疗提供了依据。同时，甲状腺也是人体中辐射最敏感的组织之一，在确保CT检查准确性的前提下尽量降低辐射剂量，一直是业界追求的目标［15］。甲状腺结节影像检查流程专家共识是目前国内关于甲状腺结节影像检查的权威指导，为甲状腺结节的诊断提供了科学的流程［7］。目前，国内甲状腺结节CT增强研究中大多采用了专家共识推荐的单期或双期扫描方案［5， 13， 16-17］，而国外甲状腺CT增强研究多采用延迟40～60 s的单期扫描方案［18-20］。截至目前笔者尚未检索到有关甲状腺结节CT增强方案的比较研究。

有研究显示，单期CT增强在甲状腺乳头状癌被膜侵犯及颈部淋巴结转移的预测方面具有重要的价值［5］；一项单期CT增强的研究显示，形态不规则、“咬饼征”、增强后范围模糊或缩小是预测恶性结节稳定的CT征象，多种征象联合可以提高良恶性结节的鉴别诊断价值［10］。也有研究显示，双期CT增强对甲状腺结节的良恶性鉴别具有重要价值［13， 17］。本研究在上述研究的基础上采用专家共识的扫描方案并纳入配对资料，更为科学、客观的指出单、双期CT增强方案对甲状腺结节均具有较高的诊断价值。

本研究显示，甲状腺结节钙化和颈部淋巴结的特征在两种扫描方案中差异无统计学意义。甲状腺结节的钙化和区域淋巴结是判断其性质的重要因素。甲状腺癌组织内钙盐沉积过程中夹杂肿瘤细胞且肿瘤细胞浸润性生长，导致钙化边缘毛糙、增强后边界模糊或呈微钙化[17，21-22]；甲状腺癌转移至淋巴结，破坏正常结构使淋巴结边缘毛糙、边界模糊，密度不均匀，钙盐沉积形成微钙化；癌组织血供丰富或具有摄碘功能，故转移性淋巴结常呈中高度强化[6-7]。

本研究显示，基于甲状腺良恶性结节病理学基础和生物学行为的CT基本征象在两种扫描方案中差异无统计学意义。甲状腺恶性结节中甲状腺乳头状癌占75%～85%［23］，早期即可淋巴结转移［24］，其典型CT征象为：形态不规则，微钙化，“咬饼征”［11］，“模糊征或轮廓缩小”[10]。甲状腺滤泡细胞癌通常体积较大，形态规则，强化时结节中心可见星芒样低密度区，环状钙化常见；髓样癌起源于甲状腺滤泡旁C细胞，不吸碘，所以表现为甲状腺中上极的等低强化病变［12］；未分化癌侵袭性强，形态不规则，边缘模糊，早期即可淋巴结转移［25］。甲状腺良性结节中以结节性甲状腺肿及滤泡性腺瘤发病率最高，结节性甲状腺肿的基本病理改变为甲状腺滤泡上皮增生、滤泡萎缩胶质储集、增生退缩反复交替伴纤维组织增生，所以其形态较规则，边界多清楚，内部密度混杂，可见条状及结节样钙化，呈膨胀性改变，包膜完整；甲状腺滤泡性腺瘤有包膜，密度较均匀，呈膨胀性生长，少有钙化。

本研究显示，单、双期CT增强在显示甲状腺结节密度方面差异无统计学意义。甲状腺结节CT强化后的密度与其内部毛细血管的密度相关。甲状腺乳头状癌因内部常常被纤维化所占据，而多呈等低强化；甲状腺滤泡细胞癌血管内癌栓栓塞较常见，故常常呈等低强化；甲状腺良性病变中常以大滤泡结构为主，常见较大范围的梗死，且玻璃样变性和胆固醇结晶发生率高，常呈等低密度强化［12， 26］。本研究结果与以上病理基础基本一致，所以不同性质的甲状腺结节大多数呈等低强化的CT表现，使两组之间并未出现显著差异。

本研究显示，双期CT的强化方式在良恶性甲状腺结节间差异无统计学意义，这与夏晓娜等［13］的研究结果基本一致，因为退出型强化模式在甲状腺良恶性结节的强化方式中均占多数，该强化模式尚不足以作为甲状腺良恶性结节的鉴别诊断依据。

综上，本研究单、双期CT增强对甲状腺结节诊断价值无明显差异，单期CT增强辐射剂量更低，有利于临床推广和应用。

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（编辑：郎" 朗）