低颅压综合征合并颅内出血的诊断和治疗

李建 张立 高嵘 孙晓峰 季东凯 蔡一帆 刘诚林

【摘要】 目的 探讨低颅压综合征合并颅内出血的病因、临床表现、影像学特点及救治方法。方法 回顾性分析2015年1月—2022年12月苏州大学附属张家港医院神经外科收治的14例低颅压综合征合并颅内出血患者的临床资料，并进行定期随访，了解其预后及转归。结果 14例低颅压综合征患者中，13例存在直立性头痛。4例自发性低颅压综合征合并双侧慢性硬脑膜下血肿患者，行头颅核磁共振成像（MRI）增强显示硬脑膜下出血或积液、硬脑膜强化、静脉结构充盈、垂体充血和脑组织下垂等影像学特征，钻颅引流手术治疗3例、保守治疗1例；10例创伤性低颅压综合征伴颅内出血患者保守治疗7例，钻颅引流手术治疗2例，开颅血肿清除手术治疗1例；治疗后相关症状明显好转或消失。结论 对于低颅压综合征合并颅内出血的患者，临床上应根据患者的个体情况选择保守治疗或手术治疗；早期明确病因有助于临床治疗方案的优化，改善患者神经功能及预后。

【关键词】 自发性低颅压综合征；直立性头痛；脑脊液漏；慢性硬膜下血肿

【中图分类号】 R651  【文献标志码】 B  【文章编号】 1672-7770（2024）03-0318-05

低颅压综合征是由于某些原因导致硬脑膜或硬脊膜破裂，脑脊液流出至硬膜外致脑脊液压力下降，以体位性头痛为主要症状的综合征，其临床表现多样，部分病例发病隐匿。在临床工作中临床医师过多关注颅高压而对低颅压引起的危害认知不足，常常出现漏诊和误诊，如发病早期未予以重视，低颅压综合征会引起头痛、慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）等一系列相关症状，严重者可出现脑疝而危及患者生命，早期明确诊断常可获得满意疗效。回顾性分析苏州大学附属张家港医院2015年1月—2022年12月收治的14例低颅压综合征合并颅内出血患者，总结并探讨其临床表现、影像学特征及治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入14例低颅压综合征合并颅内出血患者，其中男9例，女5例；年龄25～80岁，平均（56.8±20.5）岁。根据致病因素分为自发性低颅压综合征（spontaneous intracranial hypotension，SIH）组和创伤性低颅压综合征（traumatic intracranial hypotension，TIH）组，14 例患者中，4例诊断为SIH；10例诊断为TIH，2例为腰麻所致，1例腰椎穿刺所致，1例腰椎骨折所致，2例腰背部小针刀治疗所致，3例脑脊液过度引流所致，1例手术中脑脊液急性大量丢失所致。根据国际头痛疾病分类第三版［1］及Schievink等［2］的诊断标准，SIH组的纳入排除标准：（1）直立性头痛，即采取直立位15 min内出现头痛或头痛明显恶化，于卧位30 min内头痛消失或缓解；（2）腰椎穿刺测压后，侧卧位腰部蛛网膜下腔的脑脊液压力低于60 mmH2O；（3）头颅核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增强示，硬脑膜强化，不累及软脑膜；静脉扩张，静脉窦充盈，垂体充血增大；硬脑膜下积液或出血；桥前池、视交叉池变小，扁平视交叉，脑室变小，弥漫性脑肿胀；脑组织下垂、小脑扁桃体下疝等；（4）排除手术、外伤性和医源性有创操作所致的脑脊液漏。TIH组患者由颅脑外伤、脊柱外伤、外科手术、腰椎穿刺、脑脊液过度引流（内引流、外引流）等因素引起。

1.2 影像学资料 14例患者行头颅计算机断层扫描（computer tomography，CT）、头颅MRI和（或）脊髓磁共振水成像（magnetic resonance myelography，MRM）。4例SIH患者头颅CT检查均为双侧CSDH征象，其中1例有类似蛛网膜下腔出血表现，1例存在脑干出血，4例治疗过程中均行头颅MRI增强显示硬脑膜强化、垂体充血增大等SIH典型的影像学特征，2例行MRM检查，1例可见神经根袖憩室。10例TIH患者头颅CT检查显示双侧CSDH 4例，急性硬脑膜下血肿3例，蛛网膜下腔出血3例，3例行MRM检查，2例可见脊柱脑脊液漏点。

1.3 临床表现 直立性头痛是低颅压综合征最主要的临床症状。4例SIH患者病程中有不同程度的直立性头痛，10例TIH患者有9例存在直立性头痛，部分患者伴随颈部强直、恶心呕吐、眩晕、耳鸣、听力下降、昏迷等症状。

1.4 治疗 治疗方法主要包括手术治疗和保守治疗。保守治疗包括卧床休息、头低足高位、佩戴颈围腹带、静滴低渗或等渗液体、适量镇痛等。钻孔引流手术在局部麻醉或全身麻醉下进行，颅骨钻孔后切开硬脑膜，生理盐水冲洗硬脑膜下腔排气并留置引流管。开颅血肿清除术在全麻下进行，采用额颞瓣开颅，清除硬脑膜下血肿后，予以骨瓣复位。本研究未采用椎管内硬脊膜外血补片（epidural blood patch，EBP）治疗椎管内脑脊液漏。

2 结 果

2.1 临床救治结果 3例SIH患者为无明显外伤的非老年患者（年龄<60岁），1例SIH患者为老年患者。4例SIH合并双侧CSDH，伴有假性蛛网膜下腔出血1例（图1），伴有脑干出血1例（图2），3例行钻颅血肿引流术，1例保守治疗，治疗后复查头颅CT颅内出血吸收。10例TIH伴颅内出血患者保守治疗7例，2例行钻孔引流术，1例行开颅血肿清除术，治疗后复查头颅CT颅内出血吸收。

2.2 影像学结果 所有患者出院后定期复查头颅CT显示颅内出血吸收。SIH患者出院3个月后复查头颅MRI显示脑组织下垂、硬脑膜强化等SIH典型的影像学诊断特征好转，其中1例复查MRM显示神经根袖憩室未有明显变化。2例TIH患者入院MRM检查提示存在脊柱脑脊液漏点，治疗2～3个月后复查MRM显示漏点消失。

2.3 预后和随访 患者出院后采用门诊与电话方式，随访3～6个月以上，预后评估根据格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）；其中5分恢复良好13例，4分轻度残疾1例，无死亡患者。

3 讨 论

脑脊液漏引起的低颅压综合征可以是自发性的或创伤性的。由颅脑外伤、脊柱外伤、外科手术、腰椎穿刺、脑脊液过度引流等因素引起的TIH，临床工作中较为常见，不易漏诊；而SIH因确切的病因尚不确定、复杂多样的临床表现及影像学表现常导致被漏诊误诊。SIH发病率约为5/100 000，发病高峰在40岁左右，可影响任何年龄，男女比例为1∶2，儿童罕见［3］。神经根袖套或硬膜憩室周围的硬膜薄弱、椎间盘突出或骨赘引起的腹侧硬膜撕裂和脑脊液-静脉瘘是SIH已知的病因［4］，硬膜憩室最常见（42%），其次是腹侧硬膜撕裂（27%）和脑脊液-静脉瘘（3%）；28%原因不明［5］。脑脊液过度丢失引起的低颅压是颅内出血的一个关键发病因素［6］，脑脊液容积减少引起脑组织下垂、硬脑膜下腔扩大和硬脑膜下积液，如硬脑膜下腔充血扩张的静脉渗血或脑皮质桥静脉破裂，导致CSDH；同时脑干的移位可引起基底动脉的穿支断裂，造成脑干出血，即Duret出血［7］；如短时间内急性大量丢失脑脊液，可出现急性硬脑膜下血肿或蛛网膜下腔出血，甚至出现脑疝而危及患者生命。本组1例TIH患者因小脑扁桃体下疝畸形行后颅窝减压，硬脑膜切开后脑脊液急性大量丢失，术中见小脑扁桃体急性疝出，头颅CT示幕上急性硬脑膜下血肿伴脑疝形成，急诊行开颅血肿清除术。1例确诊SIH因未能严格保守治疗，1月余后出现双侧CSDH伴Duret出血，行双侧钻颅引流。因此，掌握其临床症状对正确处置低颅压综合征至关重要。

直立性头痛为TIH和SIH最主要的症状，本组14例患者中有13例存在直立性头痛，部分患者病程中出现颈项强直、恶心呕吐、眩晕、耳鸣、听力下降、昏迷等症状［8］。有研究显示，0.15%～1.5%分娩妇女硬脊膜外麻醉后因硬脊膜意外刺破而出现直立性头痛的症状［9］；诊断性腰椎穿刺术后头痛发生率为1%～30%，直立性头痛通常在24 h内出现（40%在48 h内，90%在72 h内），50%～80%的患者头痛在5 d后消失［10］。本组有3例TIH与腰椎穿刺有关，较大的针头在硬脊膜上留下更大的孔，闭合更困难并导致更多的脑脊液丢失，TIH患者根据病史、直立性头痛及腰椎穿刺测压低于60 mmH2O即可诊断；而SIH发病隐匿，腰椎穿刺测压是明确诊断的一个重要依据，但其可能导致新的漏点形成，从而加重低颅压的症状，然而，很多SIH脑脊液压力并不低，尤其SIH合并CSDH患者脑脊液压力可在正常范围内，因此脑脊液压力正常并不能排除SIH［1112］。脑脊液压力低是一个相对具体但不敏感的指标，而脑脊液体积的减少是低颅压综合征病理生理改变的重要因素。有研究认为，从患者出现症状到被明确诊断的时间间隔越长，预后越差［13］，因此了解其影像学特征性表现对于SIH的诊断非常必要。

头颅CT诊断TIH和SIH的敏感性较低，无特异性表现。年轻患者合并双侧CSDH需考虑存在TIH或SIH，应进一步行头颅增强MRI［14］。SIH头颅增强MRI可出现典型的“SEEPS”表现，即硬脑膜下出血或积液（S， subdural fluid collections）、硬脑膜强化（E，enhancement of the pachymeninges）、静脉结构充盈（E，engorgement of venous structures）、垂体充血（P，pituitary hyperemia）和脑组织下垂（S，sagging of the brain）［12，15］；其中硬脑膜强化、脑组织下垂和静脉结构充盈具有较高的敏感性和特异性。弥漫性平滑的硬脑膜强化伴直立性头痛几乎可以诊断为SIH，而SIH硬脑膜强化随着时间的推移而减少，约10% SIH患者头颅MRI检查正常，因此头颅MRI正常不能完全排除SIH［1617］。CT脊髓造影（CT myelography，CTM）和MRM是明确脊柱脑脊液漏点常用的检查方法。CTM是检测脊柱脑脊液漏的金标准［18］，可以识别高流量脑脊液漏、部分低流量脑脊液漏和脑脊液-静脉瘘，具有较高的空间分辨率，显示脑脊液（包括脑脊液漏点）与周围组织之间的关系，可以识别钙化的椎间盘和骨赘，但需要进行硬脊膜穿刺和存在电离辐射。MRM的主要优点是无创无电离辐射可多次重复检查，但对低流量脑脊液漏敏感性低，无法检测脑脊液-静脉瘘，空间分辨率比CTM低。如果在初始成像中发现高流量脑脊液漏，可行数字减影脊髓造影（digital subtraction myelography，DSM）和动态CTM以明确脑脊液漏的部位［19］。对于非老年慢性CSDH患者，脊柱脑脊液漏的发生率约为25.9%［20］；本组患者行MRM检查1例SIH可见神经根袖憩室，2例TIH可见脊柱脑脊液漏点。本研究认为对疑似或确诊低颅压综合征合并CSDH患者，应行全脊柱CTM或MRM检查，查找脑脊液漏点，及时明确诊断有助于治疗方案的优化。

对于TIH与SIH的治疗基本上没有太大的区别，治疗方式包括保守治疗、EBP和手术治疗。当脑脊液渗漏闭合，脑脊液压力恢复正常，低颅压相关的症状就会改善或消失。对于诊断为TIH或SIH患者可先保守治疗，TIH在解除原发疾病后症状很快缓解，SIH可在数天或数月后症状缓解偶有复发，如果症状无好转可进一步检查，明确脑脊液渗漏部位后首选EBP治疗，可行靶向EBP治疗（漏点部位）和非靶向EBP治疗，EBP可使用自体血液或纤维蛋白胶与血液的混合物［11］；对于EBP治疗仍未能缓解的患者，可通过硬膜修复、夹断袖套渗漏或硬膜外填充等手术治疗封闭脑脊液漏口；脑脊液-静脉瘘可通过经静脉栓塞治疗［21］。对于无明显外伤的非老年双侧CSDH患者尤其血肿量少占位效应不明显，血肿与症状不符，需仔细辨别是否存在SIH，其发病机制与创伤性CSDH完全不同，治疗方法也大相径庭，通过保守治疗可有良好的预后；对于TIH、SIH合并大量CSDH有占位效应伴意识不清患者可先行手术治疗，术后严格卧床补液等治疗，如果治疗后症状仍未好转或CSDH复发，检查明确椎管内脑脊液漏，可采用EBP封闭脑脊液漏口。

通过回顾性分析SIH和TIH患者的诊治本研究发现：（1）TIH有明确的致病因素，急性发病，不易漏诊，而SIH发病隐匿早期不易确诊，病程迁延；（2）SIH直立性头痛可能不像TIH那样直接或显著，随着时间的推移，直立性头痛可变得不明显［22］；（3）SIH可出现假性蛛网膜下腔出血、Duret出血等特殊表现，SIH引起CSDH多数为双侧病变，TIH可引起急性硬脑膜下血肿等急性颅内出血；（4） SIH漏出的解剖异常较复杂，而TIH仅仅是对正常结构的破坏，CTM或MRM检查可明确部分患者脑脊液漏点；（5）对于临床症状轻、少量CSDH的患者，首选保守治疗，大部分患者经保守治疗后颅内出血可逐步消退；（6）SIH合并CSDH患者行颅骨钻孔引流术切开硬脑膜时血肿的压力可正常或稍高，切开硬膜时血肿涌出的压力与患者颅内血肿量、病情严重程度不匹配时，需考虑存在 SIH；（7）如果明确椎管内脑脊液漏，保守治疗无效时可采用EBP或手术修补漏口［23］。

综上所述，直立性头痛是低颅压综合征最主要的临床症状。对于一部分不明原因头痛较重占位效应不明显的CSDH患者，需考虑可能是低颅压所致，在询问病史时一定要重点询问头痛与体位改变的关系，对于无明显外伤非老年的双侧CSDH患者，可行头颅MRI平扫+增强明确是否存在SIH，避免误诊误治。对于低颅压综合征合并颅内出血患者，临床上应根据患者的个体情况选择保守治疗、EBP治疗或手术治疗；早期明确病因有助于临床治疗方案的优化，改善患者神经功能及预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参  考   文   献］

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