慢性硬膜下血肿相关因素的临床分析

刘旭峰　赵云鹤　杨桂姣

[摘要] 目的 探讨慢性硬膜下血肿的临床特征及其诊治。 方法 对2013年7月～2016年10月山西大同第五人民医院收治的98例慢性硬膜下血肿患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 慢性硬膜下血肿患者以老年人多见，且男性明显多于女性。男性和女性之间临床症状、治疗方法及预后效果比较均无明显差异（P>0.05）。男女不同年龄段之间比较发现：在男性患者中70岁及以上者高血压和脑萎缩发生率较70岁以下者高（P=0.005，P=0.001），70岁以下者糖尿病发生率较70岁及以上者高（P=0.049）；而在女性患者中70岁以上者脑萎缩发生率较高（P=0.036）。临床表现以头昏头痛、肢体活动障碍、言语功能障碍、视物模糊和精神症状为主，男性患者中70岁及以上者语言障碍和肢体活动障碍发生率较70岁以下者高（P=0.043，P<0.001）；女性患者中各种伴发症状发生率在两个年龄段间比较未见明显差异（P>0.05）。治疗效果观察：男性患者手术治疗效果明显优于保守治疗（P<0.05）；女性患者两种治疗效果无明显差异（P>0.05）。 结论 对高危人群应警惕对待临床症状，做好早发现、早诊断和正确治疗。

[关键词] 慢性硬膜下血肿；诊断；治疗

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）12-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of chronic subdural hematoma. Methods The clinical data of 98 patients with chronic subdural hematoma from July 2013 to October 2016 in Shanxi Datong Fifth People's Hospital were analyzed retrospectively. Results Chronic subdural hematoma was more common in the elderly， and the chronic subdural hematoma in male was significantly more than that of the female. There were no significant differences in clinical symptoms， treatment methods and prognosis between the male and female（P>0.05）. By comparing men and women of different age groups， it was found that the incidences of hypertension and brain atrophy of patients ≥70 years old was higher than those in patients below 70 years old（P=0.005， P=0.001）， while the incidence of diabetes mellitus in patients below 70 years old was higher than that in patients ≥70 years old（P=0.049）. And the incidence of brain atrophy was higher in women ≥70 years old（P=0.036）. The clinical manifestations were mainly dizziness， headache， limb mobility disorders， speech dysfunction， blurred vision and psychiatric symptoms， and the incidences of physical disorders and physical activity were higher in male patients over 70 years than those in patients below 70 years old（P=0.043， P<0.001）. There was no significant difference between the two age groups in female patients（P>0.05）. Treatment effect observation： The effect of surgical treatment was significantly better than that of conservative treatment in male patients （P<0.05）. There was no significant difference between the two treatments in female patients （P>0.05）. Conclusion High-risk groups should be vigilant to clinical symptoms to ensure early detection， early diagnosis and correct treatment.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Diagnosis； Treatment

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指一种具有包膜的血肿，位于蛛网膜与硬脑膜之间，常于创伤后3周出现症状，有时病程更长，甚至半年之久。且多数患者常无明确外伤史，可能与起病隐匿、无明显临床特征有关。经统计，慢性硬膜下血肿的发生率占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%[1]。通常依靠CT或者MRI可以作出诊断[2]。

随着我国人口老龄化日益严重，交通事故多发，人们对疾病的警惕性增高，越来越多的CSDH在临床上被发现。CSDH的发病率迅速增加及其导致的死亡率、残疾率和功能障碍等公共问题，CSDH带来的问题日益严重[3]，而人们对其认识远远不足[4]，必须对CSDH实施更为严格的防御和保健措施。本文旨在通过对我院98例患者的回顾性分析，总结特点，提高我们对其的认知，减少此病的误诊率，以便尽早对疾病作出预防、诊断及治疗，提高治愈率，减少因诊治不及时、病情隐匿、过重及并发症造成的严重后果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取了山西省大同市第五人民医院2013年7月～2016年10月的CSDH患者共98例，对其相关因素进行临床分析。年龄为13～86岁，男性（male，M）80例，平均年龄（64.3±5.6）岁，女性（female，F）18例，平均年龄（67.3±6.7）岁。98例患者全部在影像学上存在诊断依据，CT可以明确观察到颅骨内板下与大脑表面形成的占位效应，一般为新月形，密度较脑组织高，少数密度较脑组织低或等密度。

1.2 方法

多数患者因症状较重，直接行硬脑膜下血肿钻孔引流术手术治疗[10]，术后留置引流管引流血肿；少数患者行药物保守治疗后血肿无明显减少，给予手术治疗。个别患者因个人体质不能耐受手术者单纯给予药物保守治疗。手术治疗：一般选择影像图片上血肿最厚处为穿刺点，取健侧卧位，穿刺点位于最高位，局麻后行“一”字形切口，充分止血，剥离骨膜，用颅骨钻与穿刺点垂直钻开颅骨，骨蜡封闭颅骨创缘，剪开硬脑膜后用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至冲洗出淡色液，取低位留置引流管，固定，缝合。引流管根据引流液的颜色、引流量，酌情拔除，一般在复查CT后第2天拔除。药物治疗：临床上通常给予患者营养神经药物促进脑部代谢，吸收血肿，近年来随着显微技术的进步，对血肿有了进一步的认识，临床上应用阿托伐他汀类药物的抗炎症和修复损伤内皮作用，实验性治疗CSDH。

1.3观察指标

观察患者的外伤及高血压、糖尿病、脑萎缩等患病史，临床症状，治疗方法及预后。患者多数起病隐匿，明确脑部外伤史或不能记忆有外伤史。伤后长期无特殊症状，伤后2周出现头痛、头晕，恶心、呕吐，一侧肌力减弱，精神萎靡等。总体可以归纳为以下几类：①颅高压症状，如头晕、恶心；②功能减退症状，主因血肿占位压迫相邻脑组织致患者相应部位出现功能障碍，如肌力减弱、失语、视力、听力下降等；③脑供血不足症状，由于颅内压增高、血肿占位所致患者局部脑组织血液循环减慢或血流量减少引起功能障碍，如记忆力、定向力、理解力减退及精神症状等。治疗效果观察：患者入院症状消失为治愈，入院症状减轻为好转，入院症状无明显改善为未愈。复查CT示血肿消失或明显减少。

1.4 统计学方法

采用 SPSS17.0统计学软件对数据进行录入与分析，年龄等计量资料描述采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用例数和率/构成比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验法。等级资料比较采用秩和检验，检验水准取α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过2013年7月～2016年10月从我院采集的98例CSDH患者按以上方法分类，结果如下。

2.1 患者一般情况

CSDH患者男80例，女18例，男性是女性的4倍有余，其中70岁以上患者男42例，女10例。且男、女中一半以上患者年龄≥70岁，说明70岁及以上的男性是CSDH的高危人群；可见CSDH患者以老年人多见，且男性明显多于女性。见表1。

2.2 外伤及疾病史

从表2数据可见，明确外伤史15例，高血压病史20例，糖尿病史10例，脑萎缩史30例。其中男性明确外伤史11例，高血压病史17例，糖尿病史7例，脑萎缩史25例，女性明确外伤史4例，高血压病史3例，糖尿病史3例，脑萎缩史5例。对比四种并发症，其中脑萎缩在男女中均属最多，但是经过不同性别构成比统计检验，χ2=1.563，P=0.668，由此可知CSDH患者中不同性别之间的外伤史与疾病史无差异。表2中同时给出不同性别和不同年龄段的外伤史与疾病史信息；经统计学检验：在男性CSDH患者中≥70岁者高血压病（P=0.005）、脑萎缩发生率较高（P=0.001），70岁以下者糖尿病发生率较高（P=0.049）；在女性CSDH患者中≥70岁者脑萎缩发生率较高（P=0.036）。

2.3临床症状

首发症状出现头痛51例，语言障碍25例，肢体活动障碍73例，视力、听力、记忆力下降、意识障碍及恶心呕吐等其他症状者33例。其中男性中伴发头痛头晕症状44例，言语功能障碍21例，肢体功能障碍63例，其他31例，女性头痛头晕7例，言语功能障碍4例，肢体功能障碍10例；其他2例。经过不同性别构成比统计学检验，χ2=1.678，P=0.642，由此可知，CSDH患者中不同性别间的临床症状构成之间没有差异。表3中同时给出不同性别和不同年龄段的伴发症状信息，经统计学检验结果如下：在男性CSDH患者中≥70岁者语言障碍发生率和肢体活动障碍发生率较70岁以下者高（P=0.043和P<0.001）；在女性CSDH患者中各种伴发症状发生率在两个年龄段间比较未见明显差异。

2.4治疗方法及预后

患者入院症状消失为治愈，入院症状减轻为好转，入院症状无明显改善为未愈。由表4中的数据可知，给予患者手术治疗后，痊愈66例，好转9例，未愈0例，给予药物保守治疗痊愈患者8例，好转13例，未愈2例。不同性别手术治疗的预后效果比較，Z=-0.539，P=0.59，表明男女性患者手术治疗的效果无差异；不同性别保守治疗的预后效果比较，Z=-1.071，P=0.284，表明男女性患者保守治疗的预后效果无差异；进一步经秩和检验统计分析；男性患者手术治疗和保守治疗两种治疗方法的预后结果比较，Z=-5.175，P<0.001，表明男性CSDH患者手术治疗效果优于保守治疗；女性CSDH患者手术治疗和保守治疗两种治疗方法的预后结果比较，Z=-1.446，P=0.148，表明手术治疗与保守治疗效果无统计学差异，可能由于女性患者收集的例数为18例，样本例数太少导致，今后需增大收集女性患者的例数。

3讨论

脑膜由外向内分为三层，分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜位于颅骨的内面，在颅盖部硬脑膜与颅骨联系疏松，其间有潜在的间隙，是硬脑膜外血肿好发部位。硬脑膜由内、外两层组成，中间是含有神经和血管的网状结构。硬脑膜向颅腔内发出若干突起，插入脑的裂隙之间，在某些部位硬脑膜的两层分开，内面衬以内皮细胞，构成硬脑膜窦，窦内含静脉血，窦壁无平滑肌，不能收缩，故损伤时易形成颅内血肿。因静脉窦壁厚不易塌陷，当损伤时出血较凶猛。

硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，通常将硬膜下血肿分为三期，急性期、亚急性期和慢性期，伤后3 d以内称为急性期，4 d至3周以内为亚急性期，3周以上为慢性期。慢性硬膜下血肿是指创伤3周以后出现症状，血肿位于硬膜与蛛网膜之间，是具有包膜的血肿[6]。

近年来随着慢性硬膜下血肿CSDH患者的增加，国内外对此类疾病的研究和报道也很多，有相关报道称老年人群中CSDH发病率约为16.5/10万人[7，8]。目前我国人口老龄化日益严重，研究老年性疾病的必要性越来越大，因此，做好CSDH的预防和早期诊断、治疗更加重要。

CSDH起病隐匿，在临床上经常被误诊或忽视，需尽早对疾病作出预防、诊断及治疗，减少因诊治不及时、病情隐匿、过重及并发症发生造成疗效不佳[9-13]。慢性硬膜下血肿常因老年患者的脑组织体积减小，硬膜下间隙增多，因此血肿厚度常更大。典型的慢性硬膜下血肿为酱油色陈旧性不凝血。出血原因可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯力性作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血，血液集聚于硬脑膜下腔，引起血肿[14]。

CSDH的发病机制亦众说纷纭，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，多见以下几方面学说：①部分学者曾提出硬脑膜内层炎性出血学说、桥静脉缓慢渗出血学说、渗透压及半透膜学说等不同的假说。②有报道称硬膜下积液是CSDH的主要发病原因[8]，而硬膜下积液通常因外伤引起，随着国内机动车辆的增加，交通事故频发，外伤性硬膜下积液所导致的颅内血肿也随之增加。③此外，局部炎性反应和外膜新生毛细血管的形成这两种说法近期逐渐引起人们的关注。目前对血肿外膜的新生毛细血管出血、炎性反应和纤溶亢进认可度相对高一些，其中引起炎性反应的细胞因子仍在进一步研究和探索中。总之，CSDH 形成是多因素相互影响、相互作用的结果；明确CSDH 的病理机制有助于制订更加有效而安全的治疗策略，或许随着对血肿包膜的超微结构研究，CSDH的手术治疗被药物治疗替代亦不无可能[15-18]。

本病表现为慢性过程，若能及早明确诊断和及时进行手术，大多预后效果满意。预后欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有严重并发症者。本文通过对本院收治的98例CSDH病例进行临床分析，发现≥70岁的男性是CSDH的高危人群，脑萎缩史是CSDH患病的一个高危因素，男女中伴发肢体功能障碍的症状最多。综合以上情况，将有助于提高我们对 CSDH的认知，减少此病的误诊率，以便早期做出诊断，提高治愈率。

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（收稿日期：2017-02-13）