胸段脊膜瘤显微外科手术疗效分析及手术体会

邓勇 陈铮立 郗玉珍 叶世泰 何刘权 程淦云 王树超

【摘要】 目的 探讨胸段脊膜瘤患者的手术疗效及相关体会。方法 回顾性分析2017年1月—2023年11月于联勤保障部队第903医院行显微手术治疗的34例患者的临床资料，分别统计出患者年龄、肿瘤最大横截面、肿瘤是否钙化、二次手术与否、有无进行术后康复等基线资料，同时采用胸段日本骨科协会（JOA）评分评估患者术前、术后出院时及末次随访脊髓神经功能状态；采用辛普森分级评估患者脊膜瘤切除程度并统计分析术后患者功能评分与上述因素关系。结果 相关性分析得出术后末次随访JOA与术后康复、二次手术、术前JOA相关（P＜0.05），与年龄、肿瘤最大横截面、肿瘤钙化与否、辛普森分级无关（P＞0.05），进一步使用线性回归分析得出患者术后神经功能改善与术前神经功能状态、二次手术、是否进行术后康复相关（P＜0.05）。结论 现代显微神经外科技术能显著改善胸段脊膜瘤患者临床症状，术前脊髓神经功能状态是预后的决定性因素；同时术中完整切除肿瘤，结合后期脊髓功能康复可以使胸段脊膜瘤得到较好的预后。

【关键词】 胸段脊膜瘤；神经肿瘤学；脊柱脊髓；显微手术

【中图分类号】 R739.42  【文献标志码】 A  【文章编号】 1672-7770（2024）03-0298-06

脊膜瘤是一种发生于椎管内的良性肿瘤，多起源于内皮细胞或纤维细胞，其发病率仅次于神经源性肿瘤，约占椎管内肿瘤的25％［13］，脊膜瘤大部分位于胸段，其次位于颈段和腰段［45］。主要发生于40～70岁的女性，女性/男性约为5.8。脊膜瘤对放化疗不敏感，通常需要手术完整切除肿瘤。预后满意，复发率低。胸椎管较颈椎及腰椎而言，比较狭小，两侧有肋骨相连，手术可操作空间狭窄，术中暴露困难，手术切除难度大，故而如何完全切除胸段脊膜瘤，最大程度减少手术相关的神经功能障碍，值得总结和改进。本研究回顾性分析2017年1月—2023年11月联勤保障部队第903医院收治的34例胸段脊膜瘤手术患者，旨在探讨胸段脊膜瘤患者的手术疗效及相关体会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入34例患者，其中男9例，女25例；年龄45～81岁，平均（64.15±8.91）岁，其中70以上者占30％。见表1。纳入标准：（1）经手术切除病理证实为胸段脊膜瘤；（2）有完整的术前影像及病史、手术记录及术前、术后脊髓功能评分；（3）所有入组病例随访时间超过6个月。排除标准：（1）患者在本次椎管肿瘤手术同时合并有其他神经源性肿瘤；（2）患者既往有胸椎手术病史，如椎间盘突出减压植骨内固定术、胸椎神经鞘瘤切除术等；（3）患者有严重心脑血管疾病，无法耐受手术及全身麻醉。本研究完全符合《赫尔辛基宣言》原则，患方在充分知情同意下自愿行手术治疗并签字。

1.2 影像学资料 所有病例均行胸椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强，同时行胸椎全段计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查［67］。MRI的T1像呈等信号或略低信号30例，T2像呈等信号或略低信号31例，均无囊性变，增强扫描34例呈明显均匀强化，23例出现“硬膜尾征”；4例钙化完全的病例T2像为低信号，增强时呈环形或团状强化（图1），胸椎CT可见钙化高密度影（图2）。6例位于硬膜内背侧或背外侧，钙化部分与硬脊膜紧密，5例位于硬膜内腹侧，余例位于椎管两侧面。

1.3 手术方法 全麻成功后，根据术前MRI定位，依次切开皮肤，皮肤筋膜，脊上韧带，显露肿瘤相对应的棘突；C形臂透视定位后，棘突剪咬除棘突，椎板咬骨钳或铣刀移除椎板［89］，暴露硬脊膜，切开硬脊膜，探查肿瘤所在部位，明确其基底部及上下极，钙化质硬部分使用椎板咬骨钳或磨钻予以仔细小心分割后分块切除。肿瘤基底部完全切除后，使用双极电凝予以烧灼，灭活残存肿瘤组织，严密缝合硬脊膜，缺损处以人工硬脑膜及生物蛋白胶以“三明治法”进行修补。

1.4 脊髓功能评分 采用改良胸椎JOA评分［10］，即颈椎JOA评分减去上肢运动、感觉评分，总计11分，评估患者术前、术后出院时及末次随访脊髓神经功能状态。见表2。

1.5 统计学分析 使用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。定量数据以均数±标准差（x-±s）表示，首先对术后末次随访JOA进行相关性分析，分别以年龄、肿瘤最大横截面、肿瘤是否钙化、是否二次手术、有无进行术后康复、术前JOA对照相关；进一步对（术后末次随访JOA-术前JOA）作为因变量，术前JOA、是否二次手术，有无进行术后康复作为自变量，做多因素线性回归分析，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肿瘤切除和术后情况分析 34例患者肿瘤均完全切除，术中切除后，切除的钙化脊膜瘤质硬，难以用手术刀切开（图3）；术后病理使用苏木精伊红（hematoxylin eosin，HE）染色，显示为脑膜瘤伴钙化，同心砂砾体遍布在肿瘤细胞中（图4）；复查影像学检查提示椎管内肿瘤切除完全，脊柱结构稳定（图5）。手术耗时80～300 min，平均175.5 min。术中出血量100～1 700 mL，平均479.4 mL。术后住院时间8～37 d，平均18.8 d。病理诊断为椎管内脊膜瘤伴或不伴钙化。

2.2 术后随访情况分析 34例患者均获随访，随访6～96个月，所有患者的疼痛和神经症状和体征均明显改善，其中1例术后患者肢体神经功能障碍，术后复查MRI示，术区脊髓水肿明显，考虑肿瘤减压后脊髓水肿，出院时复查脊髓功能基本恢复至术前。1例患者出现术后复发，行二次手术治疗后肿瘤切除完全。所有患者未出现切口脑脊液漏，切口不愈合等手术相关并发症。其余患者随访期内未见肿瘤复发，无明显脊柱畸形。

2.3 数据分析 所有患者经过手术治疗，术后神经功能评分较术前均有不同程度提高，提示脊膜瘤患者手术治疗效果显著。对患者术后JOA进行相关性分析得出，术前JOA评分、是否进行术后康复及是否进行二次手术等因素与之相关（P值分别为0.010、0.029、0.029，表3）；线性回归分析得出术后JOA与是否进行术后康复、是否进行二次手术及术前JOA评分相关（表4）具有统计学意义；再次对是否进行二次手术患者原因分析中（表5），发现其与第一次手术辛普森分级相关，即肿瘤残留可能会造成患者术后复发，进而出现二次手术可能，而与肿瘤是否钙化无关。

3 讨 论

脊膜瘤是一种较为少见的脊柱肿瘤，占所有脊柱肿瘤的比例较低，脊膜瘤最常见于胸椎，而在颈椎和腰椎部位相对较少见。患者的年龄分布较广，但通常在成年人中较为常见，大多数患者在40～60岁之间发病，本研究中患者年龄在45～81岁。在男女之间的发病率有明显的性别差异［11］，男性和女性都有可能患病，本研究患者男女比例9∶25。胸段椎管直径相对较小，脊髓血供相对较少，肿瘤机械性压迫脊髓容易出现脊髓缺血，导致难以逆转的神经功能损害。由于脊膜瘤通常表现为良性，手术是治疗脊膜瘤的主要方法，它在完全切除后有良好的临床预后。然而，脊膜瘤可能与周围神经血管组织粘连，这种临床表现使得手术具有挑战性，可能导致糟糕的手术结果，如神经功能障碍加重，围手术期并发症更多，最常见的为脑脊液漏［1213］。

胸段脊膜瘤是蛛网膜外病变，蛛网膜是一种天然屏障，提供分离间隙，然而蛛网膜可能发生纤维化或钙化，该间隙消失，术中难以辨别，故而脊膜瘤发生钙化会导致完全切除可能变得困难。需要考虑的是，在钙化的脊膜瘤中，手术策略可能与经典的脊膜瘤不同，由于肿瘤整体质地较硬，无法实现肿瘤减容［14］。在软脑膜和肿瘤表面之间进行细致的显微手术解剖，可以提供整体的肿瘤切除。术中应用体感和运动诱发电位的神经生理学监测，对于降低肿瘤切除过程中神经组织损伤的风险非常有用。

本研究结果显示，患者术前神经功能状态决定患者术后神经功能恢复程度，术中尽可能全切肿瘤，严密止血，避免短期内肿瘤复发行二次手术，而术后早期进行专业的脊髓功能康复，对患者的整体脊髓功能恢复起到至关重要作用。本组中，肿瘤是否钙化对患者术后神经功能无显著影响，这与Ruggeri等［15］的报道不同，该研究表明单因素分析显示钙化的程度会影响预后；这可能与病例数相对较少有关［16］，同时也可能与主刀医生手术技巧相关。本研究如果能联合多家脊柱脊髓中心医院，肿瘤钙化可能成为影响患者术后脊髓功能的独立危险因素。

脊膜瘤切除常规以先离断肿瘤基地面，减少肿瘤出血，然后尽快行瘤内减压，完整切除肿瘤。对于钙化性胸段脊膜瘤的切除方法，尤其肿瘤背侧已完全钙化的患者，本研究总结出如下几种手术方式：（1）磨钻磨除钙化质硬肿瘤，在充分暴露肿瘤基础上，在肿瘤背侧使用磨钻将钙化坚硬肿块从正中磨断，有空间从瘤内减压，直到完全切除肿瘤；（2）显微椎板咬骨钳咬除钙化肿瘤，在切开硬脊膜时，碰到坚硬钙化肿块时，先使用窄头椎板咬骨钳获取一定空间后，从肿瘤正中或边缘逐步分离钙化部分与硬脊膜，从而达到肿瘤的完全切除；（3）超声骨刀多用于硬组织的切除，包括骨和钙化的软组织，应注意避免损伤神经血管。由于其价格较高，有待于普及使用。该切除手术暴露困难，胸椎管的椎管狭窄，手术空间较狭小［1719］，尤其椎管两侧有关节突关节遮挡，因脊柱稳定性问题不能进一步切除换取手术空间，显露肿瘤时会有一定程度挑战，此时应尽力寻找肿瘤边界，沿边界逐步切除肿瘤。

椎管内脊膜瘤通常与周围的脊髓、神经根以及血管等结构密切相邻，椎板切除范围要大，肿瘤上下极要暴露［20］。因此，术前、术中精确定位要准。本研究采用术前MRI检查定位，术中切开筋膜暴露棘突后C臂机再次定位，本组病例骨窗位置无一偏差。

胸椎管内脊膜瘤可能导致脊髓受到机械性压迫，手术过程中要谨慎处理，显微镜下操作要轻柔，尽量减少对脊髓的牵拉。以避免进一步损伤脊髓。特别是当瘤体与脊髓粘连或浸润时，手术切除会更加复杂和具有挑战性。手术过程中，附近的血管可能会受到破坏，增加术中出血的风险。神经外科医生需要小心处理血管，控制出血，确保视野清晰。

在完整切除肿瘤及脏层硬脊膜后，必须保留外侧硬脊膜，进行严密缝合［21］，生物蛋白胶水、吸收性明胶海绵或小片人工硬膜覆盖硬脊膜缺损处，严密缝合椎旁肌肉群和棘上韧带，可有效防止脑脊液漏。

胸椎管内脊膜瘤手术切除后，仍存在复发的风险，本组1例复发患者为非钙化性脊膜瘤，可能与未能完全切除肿瘤基底相关。因此，术后的随访非常重要，可以及时发现和处理复发情况，包括二次手术或立体定向放射治疗。本研究患者仍在跟踪随访中。

4 结 论

胸椎管内脊膜瘤手术仍是治疗首选，其难点在于术前精准确定病灶位置，明确肿瘤范围及周围重要组织，术前评估脊髓功能评分，充分告知手术风险，使用多种方法切除脊膜瘤，力争做到完全切除肿瘤，减少术后复发的风险。对于胸段脊膜瘤术后康复同样重要，脊髓功能严重障碍者，常规的做法是在术后1周左右行专业脊髓功能康复，本研究的数据表明脊髓康复效果显著，脊髓恢复时间可以相对延长，最典型病例是脊髓截瘫患者在正规康复2年后完全恢复正常，而颅脑损伤患者一般在半年康复期左右达到瓶颈，后期康复收益甚微。这些难点需要经验丰富的神经外科医生谨慎应对，并结合术前评估和影像学检查，制定出最佳的手术策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参  考   文   献］

［1］ Cao Y，Jiang YN，Liu CY，et al.Epidemiology and survival of patients with spinal meningiomas：a SEER analysis［J］.Eur J Surg Oncol，2021，47（9）：23402345.

［2］ Setzer M，Vatter H，Marquardt G，et al.Management of spinal meningiomas：surgical results and a review of the literature［J］.Neurosurg Focus，2007，23（4）：E14.

［3］ 金铂，陈燕超，黄志高，等.高龄脊膜瘤患者的手术疗效分析［J］.中华神经外科杂志，2023，39（3）：244248.

Jin B，Chen YC，Huang ZG，et al.Analysis of surgical outcomes of elderly patients with meningiomas［J］.Chin J Neurosurg，2023，39（3）：244248.

［4］ Schaller B.Spinal meningioma：relationship between histological subtypes and surgical outcome？［J］.J Neurooncol，2005，75（2）：157161.

［5］ Solero CL，Fornari M，Giombini S，et al.Spinal meningiomas：review of 174 operated cases［J］.Neurosurgery，1989，25（2）：153160.

［6］ Lee JW，Lee IS，Choi KU，et al.CT and MRI findings of calcified spinal meningiomas：correlation with pathological findings［J］.Skeletal Radiol，2010，39（4）：345352.

［7］ Deen HG，Fenton DS.Discovery of thoracic meningioma with cord compression on a screening “total body” computed topography scan［J］.Spine J，2004，4（6）：706708.

［8］ Tian NF，Xu HZ，Wang XY，et al.Large completely calcified spinal meningioma［J］.Spine J，2013，13（10）：1408.

［9］ 孙枢文，李育平，王晓东，等.椎管内肿瘤不同手术方式的疗效观察［J］.中华显微外科杂志，2019，42（2）：183186.

Sun SW，Li YP，Wang XD，et al.Observation on the curative effect of different surgical methods for intraspinal tumors［J］.Chin J Microsurg，2019，42（2）：183186.

［10］Li YW，Wang HJ，Cui W，et al.Treatment of benign tumors in thoracic spinal canal by modified replanting posterior ligament complex applying piezoelectric osteotomy［J］.Chin J Reparative Reconstr Surg，2019，33（8）：991995.

［11］崔明超，武汉，刘太璞，等.钙化型脊膜瘤的临床特点及治疗进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2019，29（5）：465470.

Cui MC，Wu H，Liu TP，et al.The clinical features and treatments progress of calcified spinal meningioma［J］.Chin J Spine Spinal Cord，2019，29（5）：465470.

［12］Alafaci C，Grasso G，Granata F，et al.Ossified spinal meningiomas：Clinical and surgical features［J］.Clin Neurol Neurosurg，2016，142：9397.

［13］Freidberg SR.Removal of an ossified ventral thoracic meningioma.Case report［J］.J Neurosurg，1972，37（6）：728730.

［14］Hohenberger C，Gugg C，Schmidt NO，et al.Functional outcome after surgical treatment of spinal meningioma［J］.J Clin Neurosci，2020，77：6266.

［15］Ruggeri AG，Fazzolari B，Colistra D，et al.Calcified spinal meningiomas［J］.World Neurosurg，2017，102：406412.

［16］Alafaci C，Grasso G，Granata F，et al.Ossified spinal meningiomas：Clinical and surgical features［J］.Clin Neurol Neurosurg，2016，142：9397.

［17］Visco ZR，Liu DD，Leary OP，et al.A transpedicular approach to complex ventrally situated thoracic intradural extramedullary tumors：technique，indications，and multiinstitutional case series［J］.Neurosurg Focus，2021，50（5）：E19.

［18］Voulgaris S，Alexiou GA，Mihos E，et al.Posterior approach to ventrally located spinal meningiomas［J］.Eur Spine J，2010，19（7）：11951199.

［19］Gambardella G，Gervasio O，Zaccone C.“Approaches and surgical results in the treatment of ventral thoracic meningiomas.Review of our experience with a postero-lateral combined transpedicular-transarticular approach.”［J］.Acta Neurochir，2003，145（5）：385392;discussion392.

［20］Raco A，Pesce A，Toccaceli G，et al.Factors leading to a poor functional outcome in spinal meningioma surgery：remarks on 173 cases［J］.Neurosurgery，2017，80（4）：602609.

［21］Saiwai H，Okada S，Hayashida M，et al.Long-term outcomes of spinal meningioma resection with outer layer of dura preservation technique［J］.J Clin Neurosci，2021，83：6870.