中西医结合视角下《伤寒论》“六经病篇”提要*

陈腾飞 汤 阳 刘清泉△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100027）

《伤寒论》是我国首部理法方药完备，理论联系实际的临床经典著作，得到历代医家推崇，注解著作颇丰。然考其注解多为发挥，力求还原张仲景及其著作原始面貌尚缺乏。《伤寒论》原序载仲景因宗族感染疫病死亡众多，故发愤而撰《伤寒论》。理解仲景面对的疾病和患者群体应是读懂原著的关键。笔者在ICU 从事中西医结合危重症救治工作，曾救治大量重症感染患者，并参与新冠肺炎、登革热、流感等急性传染病的医疗工作，并于发热门诊接诊大量各类发热患者，以上案例实与仲景患者群体接近，故重新研读《伤寒论》亦有诸多新的理解。《伤寒论》之“六经病篇”基本实现了张仲景诊疗感染性疾病的经验整编，但医者很难超越时代之局限性，每个时代之医家都会面临其所处时代之疾病谱和患者群，对于疾病之救治和总结，永远在路上。为了更好地完成我们这个时代外感病诊疗经验之系统整理，有必要重新认识张仲景之“六经病篇”。

以宋本《伤寒论》为例，其主体内容由“辨太阳病脉证并治上第五”至“辨厥阴病脉证并治第十二”构成（以下简称为“六经病篇”）。“六经病篇”条文数目差异巨大，且篇中条文并非均是仅围绕伤寒病论述，有诸多看似不同的条文归为同一篇中，对于此现象，尚缺乏医家深入论述。诸多医家尝试从当今的传染病视角，寻找一种明确的疾病如流行性出血、肠伤寒等［1-3］，以期破解张仲景《伤寒论》之“六经病”。张仲景序言中所述之“伤寒”固是一种病原体明确的烈性传染病，待仲景勤求古训参与救治之时，该病恐已结束流行或死亡率已显著降低，故其对医治“伤寒”经验亦不会太丰富，推测仲景所述之疾病亦非以此病为主。再从传染病学之发展来看，即便当今医学高度发达，临床医生如不借助实验室微生物培养，亦很难准确鉴别症状类似之传染病，仲景时代更不可能准确识别出一种疾病并围绕其撰写专著，钱潢《伤寒溯源集》云“盖仲景以外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受，有阴经阳经之不同”，即中医的病因学本质上是以病患的表现总结而辨，其受狭义邪气、患者状态、治疗方法等多种因素共同影响极为复杂，故“六经病篇”必是多种感染性疾病诊疗经验之整合，期间又夹杂有基础病、不恰当治疗所致的“变证”“坏证”。笔者拟从中西医结合新视角，对于仲景“六经病篇”进行还原分析，研究提要如下。

1 太阳病篇提要

太阳病篇分上、中、下三篇，计178 条，为《伤寒论》中主要篇章。综观太阳病篇，主要论述了以下2 方面问题。

1.1 太阳病（即各类外感病初期，包括慢性基础病患者罹患外感）的发汗方法及禁忌证 《伤寒论》第1 条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”对于“太阳病”做出了定义，凡是符合此定义者均属于本病，可参考本病方案治疗。“太阳病”可通俗地理解为“外感病初期综合征”，诸多感染性疾病在发病1～2 d 内都表现为太阳病，表现出脉浮、怕冷、周身疼痛不适、发热等非特异性的症状。无论是从中医学角度来诊断的伤寒病、中风病、温病等，还是从西医学角度诊断的肺炎、流感、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等，都会在患者发病早期表现为“太阳病”，因此“太阳病”涵盖的病种非常广泛，患者群体也最多，这是不同于其他五经病之处。因为病种广泛、群体庞大，遇到的基础病患者亦多。对于不同的基础病要采用不同的治疗方法，如“喘家”之太阳病需要采用桂枝汤发汗，加厚朴、杏仁降气平喘；或如“亡血家”“衄家”不可发汗，仲景对此充分论述，亦反映此在当时临床中颇为常见。同时导致太阳病篇篇幅最长。

1.2 太阳病汗后未愈，出现纷繁复杂变证的应对方法 虽然诸多感染性疾病初期均表现为“太阳病”，大多数患者感染后均为轻症患者，经过“发汗”治疗可达到病势顿挫而逐渐自愈之效果。但仍有部分患者经“发汗”治疗并未诱导自愈，病势仍在进展，则在后续“五经病篇”中论述；而基础病比较严重者，因此次“太阳病”导致原有基础病显著加重，此时治疗就要转而兼顾基础病，故其仍在太阳病篇范畴论述；还有一种不可忽视的为“误治”，即无论在医学如何昌明之年代，医者之医疗水平均存在差异性，误治不可避免。与慢性疾病相较，早期、急性的病症更易出现误治，故其群体最庞大，变化最为多端，而又不具明显六经特征，因其多由“太阳病”误治而来，故亦在太阳病篇论述。徐灵胎《伤寒论类方·序》言“盖因误治之后，变症错杂，必无循经现症之理。当时著书，亦不过随症立方，本无一定之次序也”［4］。可见前贤亦多认识及此。

2 阳明病篇提要

阳明病篇为179 至262 条，篇幅仅次于太阳病，排第2位。主要叙述了3方面问题。

2.1 外感病中出现的，以“发热、汗出、恶热”为主的一组病症（既可见于发病初期，也可见于疾病进展期）《伤寒论》第180 条“阳明之为病，胃家实是也”，此被后世医家视为阳明病篇之“提纲证”，即定义，但诸多医家提出了补充意见，如赵洪钧［5］认为“阳明病”定义应为“发热，汗出，不恶寒，胃不和”。综观阳明病篇，论述最多的是“热邪弥漫，热邪进而可与燥屎内结，更加消耗津液”的一种病理过程，诸多感染性疾病在“太阳病”时未能治愈，病邪炽盛，正邪交争剧烈即会出现发热更高、汗出而热不减、怕热等症状，即182 条之“阳明外证”“身热、汗自出，不恶寒，反恶热”。病情的进展被仲景视为“传变”，即传到了“阳明病”。此即《伤寒论》第179 条论述的“阳明病”产生之原因中的其二，由“太阳病”“少阳病”传变而来，其三的“正阳阳明”即本次感染性疾病，一发病就表现出了大热、怕热、汗出热不退，即发病则为“阳明病”，此类患者在临床中亦时常遇到。

2.2 如何使用通下法治疗阳明病，包括方药的选用、通下时机的选择、通下力度的把握以及禁下之证 此部分是阳明病篇之核心内容，当热邪与燥屎互结进一步会耗伤津液，使疾病进入恶性循环而垂危。陆九芝［6］《＜伤寒论＞阳明病释》云“其生其死，不过浃辰之间。即日用对病真方，尚恐不及，而可药不中病，溷此中焦危急之候乎？”患者罹患阳明病，很快面临饮食俱废，津液乏源，而持续存在之热邪与燥屎相混不断耗伤津液，很容易转变为危重症，如“循衣摸床”“谵语如见鬼状”等危象均在阳明病篇。在西医输液疗法普及之前，只有清热之法和泻下之法，而采用大黄、芒硝、枳实、厚朴等泻下是“背水一战”，因泻下本身就极其耗伤津液。因此仲景需要反复鉴别诊断，从诸多细节判断患者是否可以采用下法，以使患者的医疗获益最大、副作用最小。此处之论述，构成了阳明病篇最核心之内容。

2.3 偶述外感病中夹杂的、非通下法可治的消化系统病症，如阳明中寒病、谷疸病等“阳明病”突出“阳明”部位受病，在感染性疾病中，实热证故为其常，但亦有非热证，如湿热证、寒湿证存在，此为临床复杂现象之真实体现，有因下法后大热已去而寒湿显露，若对此缺乏重视，疗效必然受限。故仲景在“阳明病”篇亦对此进行了论述，列出吴茱萸汤、五苓散、栀子柏皮汤等。

3 少阳病篇提要

少阳病篇为263 至272 条，共10 条，以篇幅论，在“六经病篇”中排名第5，仅比太阴病篇多2 条，有1 条涉及方证，即小柴胡汤方。必须承认的是，“少阳病”和“小柴胡汤”在后世治疗外感病及内科杂病治疗中地位极高、应用极广，以下结合条文对此现象进行研究。

3.1 “少阳病”崇高临床地位 第263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”为“少阳病”之提纲，但后世诸多医家均认为尚需补充，如刘绍武、余无言认为应补上“胸中烦热，寒热往来，小便黄赤”“胸胁苦满”［7-8］。但即便补齐少阳病之提纲证，亦难以解释“少阳病”在临床中之崇高地位。“少阳病”的地位，首先是中医认识疾病之“正邪观”所决定，既然感染性疾病的全程是“正气”与“邪气”之交争，则从逻辑分类来看必应分出“正胜邪却”“正衰邪盛”“正邪相持”3 种状态。《伤寒论》第97 条所述小柴胡汤证之病机有“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下”之语，恰好描绘出了“正邪相持”的中间状态，小柴胡汤与“少阳病”之高度绑定，使得“少阳病”成为“正邪相持”这一中间状态之代名词，如祝味菊所云“少阳伤寒，人体对于伤寒之邪，其抵抗之力，持续不济，未能长相继也”［1］。其次“少阳”部位之广泛性亦决定了“少阳病”之地位，“六经病”即“六经”之部位受病，“少阳”之部位在于胸胁、膜系，与肝胆、淋巴系统等密切相关，足少阳胆经分布区域最广，故其临床病理意义亦突出。此外，少阳与“枢机”“气机”之绑定，使得“少阳病”在内科杂病中被广泛重视［9］。

3.2 小柴胡汤临床广泛应用 小柴胡汤为《伤寒论》文本中“少阳病”的唯一主方，“少阳病”既在临床中意义重大，本方自然因此而被重视，正如刘渡舟所言［9］“若能领悟少阳为枢之奥义，掌握小柴胡汤解郁利枢的作用，反复实践，逐渐体会，即可以执柴胡剂而治百病，起沉疴，去顽疾。因此说，小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血谐和，其功甚捷，而其治又甚妙。无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形而独治其因，郁开气活，其病可愈”。但小柴胡汤在临床中，广泛应用于外感病、内科杂病，成为超越名义“经方群方之冠”的桂枝汤，成为实质的“经方群方之冠”，尚需从方剂本身进行认识。小柴胡汤寥寥7 味药物，却包含了寒、热、补、泻之性，临床之疾病单纯者少，而寒热虚实错杂者多，小柴胡汤照顾最为全面，此为小柴胡汤能被广泛应用之物质基础。

4 太阴病篇提要

太阴病篇为273 至280 条，共计8 条，在“六经病篇”中篇幅最短。《伤寒论》273 条云“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利亦甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”，此为“太阴病”定义。从“提纲证”中难看出感染性疾病痕迹，故有医家将此篇归为内科杂病，如陆渊雷认为［11］“至于太阴，虽有误治少阳而致者，然大多数为独立之原发病，此则当属杂病，根本不属于伤寒”，“盖伤寒阴证，本只少阴一种，必欲成六经之数而分为三阴……太阴既是杂病，则伤寒之部不得不略耳”。

笔者结合发热门诊和肠道门诊大量诊疗经验，认为太阴病篇是特殊群体的外感病。其非常吻合于发病率高且具有自限性的“急性胃肠炎”。某些群体易反复出现“急性胃肠炎”，多可自愈。第278 条云“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。医家辨析本条多认为脾阳来复，正邪交争。此乃据词解析。脾阳因何而复？为何至七八日？当虑仲景所载或为其当时病例所现，经验之得其病急、而可自愈，更符合自限性的“急性胃肠炎”特征。此类群体罹患其他感染性疾病，也容易出现腹满腹痛腹泻，尤其是稍用寒凉、泻下药物，导致279 条所云“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”。由急性胃肠炎入手，则对于太阴病篇所推荐之桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤很易理解。但须知急性胃肠炎的症状在不同患者表现有异，在中医诊疗中亦有差异，如以发热恶寒为突出症状而不以下利为突出症状者，则属于32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”；如以下利灼热为突出症状而不恶寒，则属于第277 条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”；若以“自利不渴”手足不温为主，则又可参考太阴病篇277 条“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。

5 少阴病篇提要

少阴病篇为281至325条，篇中各条所述病症轻重程度差异巨大，病程由1～8 d 不等，各条病症之预后完全不同。从各条所述之症状来看，无法用“患者体质不同”或一种“具体疾病”所出现的各种变证来解析。《伤寒论》第281 条“少阴之为病，脉微细，但欲寐”是为提纲证，看似简单之病症，实则蕴含了危症之先兆——神志改变与循环改变。至今重症医学领域对于危重症之各种预警评分，均涵盖“神志”和“血压”两项。少阴病是以“脉微细”“但欲寐”“手足不温”（“下利”也常见，但非必见症）为初起症状的疾病的汇总，主要包含了后世所说的“寒邪直中”（伤寒）病，以及少量的“伏气温病”。

5.1 寒邪直中“寒邪直中”亦即伤寒学中所述之“少阴寒化证”，平素正气虚弱之人，感受外邪后很少出现恶寒、高热等阳性症状体征，反而表现为严重的恶寒、低体温，神清淡漠，嗜卧，一般辛温发汗方法治疗无效，必须使用附子、细辛等温阳散寒才能取效，如第304、305 条附子汤证，316 条真武汤证。一般医家在临床中常遇到的即所谓之“阳虚感冒”，但笔者在临床中亦常见到老年患者之胆系、肺系重症感染，起病即表现为低体温、WBC 降低、意识差，往往预后极差。如果积极治疗后，能转为高热、WBC、CRP 等炎性指标升高，则有转为“厥阴病”之趋势，预后稍佳。

5.2 伏气温病“伏气温病”，即感染性疾病发病现手足冷、嗜卧、脉微细、数日后，变为以发热、口干、烦热为主（其实是转为厥阴病范畴了），此是未经医疗干预，自行转为发热者，阳气尚存，如303 条黄连阿胶汤证、320至322 条之少阴三急下证，此与伤寒学所谓之“少阴热化证”近。后世温病学家，提出“伏气温病”是对于少阴病篇的完善补充，如伏气温病集大成之作——柳宝诒之《温热逢源》即围绕“伏温少阴”发挥而成［12］。《伤寒论》第7 条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，此开宗明义，将感染性疾病的发病类型分为了“发于阳”和“发于阴”两者，“发于阳者”患者正气充沛，多表现出三阳病特点，治疗易；“发于阴者”患者正气虚衰，多发病即为三阴病范畴，易引起死亡。故仲景极其重视，302 条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发之”，意在早期干预扶正透邪之意。

5.3 少阴下利 下利虽非少阴病必见症状，但却贯穿了少阴病篇始终。少阴病篇之下利可分为3 类。1）因阳气虚衰不能固摄之下利，表现为完谷不化，以后世所说的“寒邪直中”病较为常见，此类较好理解，如314 条白通汤证，316 条真武汤证。2）因严重感染出现的胃肠道反应（感染灶不一定在胃肠），后世称之为“漏底伤寒”，此类常见于“伏气温病”，少阴病篇有少量涉及，更多在厥阴病篇。3）一小部分为“痢疾”等感染性腹泻。少阴病下利严重脱水，也会由手足不温进而发展为“四逆”“厥逆”。

6 厥阴病篇提要

厥阴病篇为326至381条，各类条文的危重程度各异，实因构成厥阴病篇疾病种类的混杂性使然，也因此造成了“千古疑难厥阴病”之局面。

《伤寒论》原貌中厥阴病篇到底有多少条文，实难考证。有一种说法是，“厥阴病篇”原本只有4 条，即326 至329 条，在厥阴病篇后还有一专篇“厥利呕哕病篇”，如《伤寒论》的另一种版本《金匮玉函经》即保留此种篇章分布［13］，钱超尘先生亦赞同此种排列。钱超尘先生指出，宋林亿校正本《伤寒论》，在厥阴病篇名下有“厥利呕哕附”一行小字，自从成无己《注解伤寒论》起便将此行小字遗漏［14］。按照钱超尘教授认可的篇章分布，确实可以使厥阴病篇脱却“千古疑难”之局，但《伤寒论》体系之完整性，以及其在危重症救治中的指导意义，则会显著降低，因此种排列将使重症感染性疾病中常见的“热深厥深”状态（即感染性休克，现在ICU统称脓毒症休克）排除在了六经病之外。因此，笔者较赞成现在通行的“宋版《伤寒论》厥阴病篇的排列内容。

笔者结合临床感染性休克救治体会以为，厥阴病之本意是论述“热深厥深”的病症，但在目前通行的“厥阴病篇”中纳入的疾病可以分为3 类。1）在发病初以手足厥冷为主，但很快出现以发热为主，或手足厥冷与发热并见的症状，主要为后世所说的“伏气温病”，如354 条“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死，此类病证仲景并未给出太多方剂。2）夹杂了一部分慢性的手足厥冷证（不是继发于感染性疾病的），如338 条之蛔厥、脏厥，340 条之冷结膀胱关元等。3）严重的下利病症，因在无法静脉补液支持的时代，严重下利是引起厥逆的重要原因。但目前厥阴病篇保留的“下利”，以重症感染性疾病伴随之下利为主，又区分为两类，其一是感染性腹泻，便脓血、里急后重为其主要特征，如334 条“伤寒先厥后发热，下利必自止……若不止，必便脓血”，371 条“热利，下重者，白头翁汤主之”；其二是重症感染继发胃肠功能障碍出现之下利，即后世所谓“漏底伤寒”，348 条“发热而厥，七日下利者为难治”此类患者危重预后差。有医家对于“漏底伤寒”论述正可借以理解此类厥阴病［15］，“有人于此，初起一二日，身发大热；至三四日，热甚而为焦渴烦躁；至五六日，躁甚而至于四肢忽然厥冷，甚则过于肘膝；厥甚则神情烦躁者，至此转为呆钝。当此之时，设大便忽尔泄泻如注，甚则纯下清水……似为三阴虚寒之证……乃巧立漏底伤寒之名。证情如此，无经验之医必以为非救逆回阳不足以挽回……以为九死一生，回春无计矣。不知所谓漏底伤寒者，大多为热结旁流之证”。

厥阴病篇尚遗漏了一大类“热深厥深”之疾病，即感染性疾病起初不严重，但经过十余日迁延或误治而不断进展，最终变为“热深厥深”以至厥脱者，此类可看作由太阳病一步步传变而来之厥阴病。但此缺陷被后世温病学者所补充完善。

7 结 语

六经病篇看似完整的外表之下，实则每病之间并不能成为一贯之体系，太阳病未能自愈或治愈，固然可进展为阳明病、少阳病，但绝难成为三阴病，除非经过反复多次的强烈误治，使得正气严重损耗。三阴病中之太阴病更多是论述自限性的胃肠感染，而少阴病和厥阴病篇则涵盖了另一种发病类型——发病即为危重症，其进展尚缓者在少阴病，其进展急速者则传为厥阴病，后世温病之“伏气温病”“伏邪”发病，即是对于张仲景少阴病篇、厥阴病篇之完美补充。

我们所处的时代，外感病（包括急慢性感染性、传染性疾病）的诊疗亦有其不同于仲景时代之特点。笔者因工作经历原因，经手大量感染性疾病之诊疗，如何进行经验之总结、理论之提升，以构建符合当今时代特点之“中医外感病学”，是我们亟待解决的问题。为了将此项工作做好，势必回归经典，剖析经典之所以成为经典之缘由，方能使当下的研究得到“源头活水”，聊赘数辞以为结语，期诸同道共勉！