中医药防治热射病的研究进展*

王 曼 李 磊 许硕贵

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

热射病［1］指的是在高温高湿环境和（或）剧烈运动后，机体失代偿后出现核心体温升高（≥40℃），中枢神经系统损伤，甚至引发多器官损伤以及严重凝血功能障碍的一种致命性疾病。热射病可以分为经典型热射病和劳力型热射病，前者好发于体弱之人，由于暴露于高温高湿环境而引发；后者多为军人、运动员等从事高强度或长时间体力活动导致机体产热与散热失衡而发病。发病急、进展快、致残率和致死率高是热射病的典型特点，随着全球气温变暖、极端气候的频繁出现，热射病的发病率也在逐年攀升，但目前现代医学对于热射病发病机制认识有限，缺乏特效药物，防治效果不理想，热射病已经成为一个亟待解决的难题。

热射病属于重度中暑，是中暑中最严重的一种。《黄帝内经》中就有关于“中暑”的记载，中医学认为正气不足、外感暑热导致中暑，且“暑多兼湿”，湿邪也是发病的关键因素。暑为阳邪，其性炎热升散，易耗气伤津，严重时会导致气随津脱、气阴两虚；暑邪致病，常常传变迅速，内陷心营会损伤血络，生痰动风，扰乱神明。因此，治疗时多遵循清热解毒、益气养阴、清营凉血、息风开窍的原则［2］。中医药防治热射病（重症中暑）历史悠久，手段丰富，疗效显著，本文按照外治法和内治法的分类方式将其综述，以期推动中医药在热射病防治中的应用与研究。

1 中医外治

外治法是中医的特色疗法，主要包括针灸、推拿、耳穴、敷贴等，具有简、便、廉、验、效的特点，毒副作用小，易于开展推广，尤其适用于急症，单独或联合使用救治热射病疗效显著。

1.1 刺络放血拔罐疗法 快速降低核心体温是决定热射病救治效果和预后的关键，目前西医主要采用物理降温。中医学认为“出血之与发汗，名虽异而实同”，刺络放血有助于泻热降温、开窍醒神，对于背部等肌肉组织丰厚的部位，单纯针刺不易放血，通常与拔罐联合。临床研究显示［3］，和西医常规治疗相比，采用刺络放血联合大椎及背俞穴拔罐能够较快降低中暑患者体温，提高治愈率。大椎穴主一身之阳，在此处放血可奏退热醒神之效。尤其是对于形体娇嫩，易于中暑的小儿患者，大椎穴拔罐能够快速降温，且安全无创、接受度高［4］。研究证实［5］，放血能够抑制炎症反应，加快血液循环，促进病理性产物排出，发挥退热作用。需要注意的是对于肢冷汗出、脉细数而微的气阴两虚或者已经出现严重凝血功能障碍的热射病患者应谨慎使用。

1.2 针灸 《针灸大成》有云：中风中暑不省人事，针“人中、百会、中冲、合谷”，针灸治疗中暑常有立竿见影之效。陶红［6］利用醒脑开窍针刺联合醒脑静注射液治疗热射病患者，有效率高达88.89%，体温下降时间以及肝肾功能、心肌酶恢复情况优于单用醒脑静组。针灸还能修复热射病引起的神经系统、生殖系统的损伤［7-8］，对热射病患者后期的康复有重要意义。此外，补法针灸百会、内关、心俞、气海穴可以发挥预防中暑的作用。针灸防治热射病可以贯穿疾病的整个过程，在使用时需要选用适当的补泻手法和穴位，不可呆板硬套。

1.3 推拿 推拿可以推动经气循行，调节气血阴阳平衡且安全无创，在成人及小儿中暑的防治方面疗效显著。据报道［9］用冰袋冷敷结合主要肌肉群的推拿按摩治疗热射病患者有效率达70%，生存率高达100%。系统回顾和荟萃分析也论证了小儿推拿解热的安全性与有效性［10］。目前的研究显示［11］推拿防护中暑的机理可能与放松肌肉、扩张血管、加快血液循环、促进热量的散发和有害物质的代谢、调控下丘脑的发热介质、兴奋退热中枢神经等相关。推拿防治中暑时在手法和时间的选择上需要因人而异，还可以结合精油等来增强效果。此外，刮痧、复方中药水煎剂保留灌肠等方法也可以缩短热射病患者体温恢复时间，显示出良好的应用前景。

2 内治法

内治法是中医的传统疗法，在整体观念、辨证论治的思想指导下，利用复方汤剂、口服中成药、中药注射液、中药单体对热射病患者进行系统性、全身性调节，标本兼治，可达到“未病先防，既病防变”的效果。

2.1 中药复方汤剂 藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，方中藿香、紫苏叶、白芷辛散芳香，祛外湿散暑热；大腹皮、茯苓等健脾化湿利水，利内湿以降暑，共奏解表化湿、理气和中之效，防治中暑临床疗效确切，借助现代制药技术，开发了藿香正气滴丸、口服液等多种剂型。与放血、针刺等联合使用，可以提高热射病的治疗效果；在高温作业或者军事训练中与物理降温手段结合能显著降低中暑发病率［12］。其作用机理可能与上调紧密连接蛋白3 的表达，保护肠道屏障功能有关［13］。需要注意的是对于平素气阴不足或大汗而致气阴两衰的中暑患者需要慎用。白虎汤是《伤寒论》中清气分实热证的代表方。方中重用辛甘大寒的石膏透热外出，配知母滋阴清热，退热效佳。粳米、甘草顾护脾胃且有助于石膏的吸收，全方配伍协同增效，有清热除烦、生津止渴之功。研究表明其作用机制可能与调节炎症因子和肠道菌群等相关［14］。对于热盛且耗气伤阴患者，则以白虎加人参汤为佳。中暑后期多“余热未尽，气阴两伤，胃气失和”，多选竹叶石膏汤调补。龙峻标等［15］用加味竹叶石膏汤治疗咽拭子采样人员中暑先兆，发现其可快速缓解症状，恢复体力。王氏清暑益气汤是清代医家王孟英在李东垣清暑益气汤基础上，根据“夏暑发自阳明”“暑湿初起在手太阴”理论创立，药用西洋参、石斛、麦冬、竹叶、荷叶、知母、西瓜翠衣等，具有清暑益气、养阴生津的功效，主治暑病兼气虚之证。该方可以提高肌肉耐力及运动能力，抗疲劳，促进热习服，预防热射病。同时在治疗中暑时，其效果也优于西医常规治疗［16］。其作用可能与调控热休克蛋白70（HSP70）水平、下调TLR4/MyD88/NF-κB 通路，减轻高温引起的炎症反应及心血管损伤相关［17］。香薷散、行军散、黄芪四君子、清热解暑散、清营汤加减、清暑一号等诸多经方或者自拟方都有防治中暑的潜力，只要辨证论治，对症下药，便可收效。

2.2 口服中成药 安宫牛黄丸是著名的“凉开三宝”之一，方选牛黄、麝香为君药，前者味苦性凉，清心解毒、豁痰开窍；后者辛温，通行十二经，为开窍醒神要药。辅以水牛角、黄连、冰片、朱砂、雄黄等共奏清热解毒、镇惊开窍之效，用于高热昏迷的急性患者，疗效显著且安全性高。临床实践证实［18］安宫牛黄丸有助于热射病患者降温、促醒，具有巨大的应用前景。研究显示该药能够调节Th17/Treg 平衡，抑制血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平［19］，恢复肠道菌群稳态，改善脑缺血再灌注［20］等诸多作用。生脉饮以生脉散为基础制成，有生脉固脱、益气养阴之效，适用于气阴两伤之中暑，能快速改善患者的临床症状。预防性服用生脉饮，能够有效抗疲劳、提高热耐力；减轻热射病引起的血管内皮损伤，抑制血小板和凝血因子的大量消耗，改善凝血功能障碍；促进线粒体自噬和线粒体重建，缓解热应激诱导的肝损伤［21-22］。随着临床的广泛应用，生脉饮还被开发成胶囊、颗粒、注射液等多种不同剂型。临床常用的龙虎人丹、十滴水、玉枢丹、通心络胶囊、一清胶囊、热毒平颗粒等中成药都能够一定程度缓解中暑患者症状，防治热射病。

2.3 中药注射液 醒脑静注射液源自安宫牛黄丸，主要取其中麝香、郁金、栀子、冰片4 味药经过现代技术提取精制而成，通过静脉注射的给药方式能够快速有效地促进热射病患者意识恢复和核心体温的下降，治疗有效率高，无不良反应［23］。与针刺、早期持续血液净化、高压氧等联合使用能够显著提高热射病防治效果。其作用机制［24］可能与抑制神经系统的炎症反应和氧化应激、下调血管内皮素的表达、减轻血管内皮损伤、改善血脑屏障功能等相关。血必净注射液是在血府逐瘀汤基础上，根据“菌、毒、炎并治”理论研制而成，具有抗炎、抗氧化、抗凝、改善微循环等作用。研究显示血必净注射液减少IL-6、TNF-α 等炎症介质释放，抑制炎症瀑布效应，减少多器官功能障碍综合征（MODS）和脓毒症的发生［25］。血必净注射液中含有红花黄色素A、芍药苷、丹参素等活血化瘀成分，能拮抗热射病引起的超氧化物歧化酶（SOD）活性的降低和活性氧（ROS）水平的升高，改善微循环［26］。此外，血必净注射注还可以通过改变肠道菌群的丰度和代谢，修复内皮细胞功能等机制防治中暑［27］。热毒宁注射液、复方麝香注射液、痰热清注射液、清开灵注射液等用于重症中暑患者，也可以发挥解热、抗炎、醒神等作用。

2.4 单味中药及其有效成分 姜黄素是中药姜黄的主要活性成分，具有抗炎、抗氧化、清除自由基等多种生物学特性。已经证实姜黄素可以延长热射病大鼠的生存时间，保护全身重要脏器。蛋白组学技术揭示了姜黄素可能通过调节MAPK 和NF-κB 信号通路抑制肝脏氧化应激反应，对肝脏的脂质代谢也具有一定的保护作用［28］。肾脏也是热射病的重要靶器官之一，姜黄素可以通过抑制线粒体凋亡通路减轻热射病大鼠的肾损伤［29］。通过调控TLR4/NF-κB信号通路，姜黄素可以减轻热射病大鼠肠黏膜损伤，修复肠道屏障功能［30］，降低脓毒症和MODS发生概率。此外，姜黄素有助于及时清除运动应激引起的疲劳代谢产物，预防劳力型热射病［31］。人参大补元气，其主要活性成分人参皂苷具有抗疲劳、抗应激、增强免疫力的作用，可以增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统提高机体的热耐受能力。人参皂苷Rg3可以通过调节MAPK信号通路，抑制ROS引起的氧化应激和细胞凋亡，减轻热应激对阴囊的损伤［32］。还有一些研究显示人参皂苷可以上调SOD、减弱内皮细胞损伤［33］、改善肠屏障功能［34］，发挥热应激保护作用。“（暑）入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治疗暑热证多选用清热凉血之品，紫草就是其中极具代表性的一味中药。网络药理学研究表明其活性成分中的紫草素具有防护热射病的潜力，进一步的探究发现紫草素可以下调NF-κB p65，上调NFE2L2/Nrf2和HSP70，降低IL-17A 的表达，抑制热射病引起的炎症和氧化反应［35］。中医药是一个巨大的宝库，还有许多中药及其单体有防治中暑的作用，如丹参酮IIA 磺酸钠可以保护血管内皮、抑制炎症反应，防治热射病；白藜芦醇可以抑制氧化应激、修复线粒体功能，促进代谢，防护热应激损伤；青蒿琥酯、新穿心莲内酯可以对抗内毒素血症，治疗重症中暑。此外，富硒女贞子、阿魏酸、红景天苷、葛根素、银杏叶提取物、薄荷提取物等药物都有一定抗中暑效果，值得深入挖掘和研究。

3 结 语

热射病是一种全身性、系统性疾病，中医强调整体观念，内外结合，标本兼顾，其作用往往是多靶点、多环节的，在热射病的防治上有独特的理论和疗效优势，可以弥补西医的不足，但也存在一些问题。首先是中医的中暑概念宽泛，有阴暑阳暑之说，与现代医学定义有所出入，在研究时需要准确限定其范围。其次，目前关于中医药防治热射病的临床研究存在单中心、小样本、试验方案设计不够严谨、缺乏统一的疗效评价标准等问题，导致结论的证据等级不高。未来的临床试验应向多中心、大样本、前瞻性、高水平的方向发展。第三，对于中医药防治热射病的机制研究较为表浅，制约了其临床推广，因此后续应该借助代谢组学、蛋白组学等多种手段进行深层次研究。第四，制定严格的中药、中成药及其相关制剂的质控标准，利用现代技术准确可靠地对其有效成分进行检测把关，保证中药防护热射病的安全性与有效性。综上所述，中医药防治热射病有长处也有不足，中西医结合具有重要的现实意义，是未来的发展方向。如何充分发挥两者优势，提高热射病的防治效果仍然需要广大医务工作者深入思考与探索。