解读阳明病辨证论治体系※

●王 付

张仲景在《伤寒杂病论》中创建了十大辨证论治体系，其中六经辨证论治体系中又创建了六经本证辨证论治体系、六经兼证辨证论治体系、六经类似证辨证论治体系，结合数十年临床运用阳明病辨证论治体系辨治各科常见病、多发病及疑难病体会，于此试将阳明病辨证论治体系讨论于次。

1 解读阳明病本证辨证论治体系

在认识与理解阳明病之前，必须了解几个重要问题：什么是阳明？什么是阳明胃和阳明大肠？胃及大肠具有哪些特殊性？胃及大肠与阳明有哪些内在关系？什么是阳明病？研究这一系列问题都直接关系到怎样才能学会《伤寒杂病论》，直接关系到怎样才能将《伤寒杂病论》中阳明病理论更好地指导临床实践。

什么叫阳明？阳明属于中医学中的特有用语。中医学为何要用阳明这个特殊名词？张仲景用阳明有何特殊意义？根据张仲景所论述的阳明的特点可知，阳明既具有阳光、光明的属性，又具有阳刚、温柔的双重属性。首先，张仲景以阳明代表胃与大肠具有阳光、光明的属性，亦即阳明胃和阳明大肠在功能活动上以温热为主，在结构体系上直接与外界相通。张仲景以阳明代表阳光、光明的核心是突出胃与大肠的生理特性以温热与开放为结构体系。其次，阳明具有阳刚与温柔的双重属性。阳刚属性的基本含义为：(1)胃接受自然界之食物必须具备阳刚之气。因人体是一个有机的整体，有机的整体在接受外界非人体自身固有的东西时必须拥有阳刚之气才能对食物进行受纳、消化、转运等过程。(2)大肠拥有阳刚之气将大肠中糟粕排出体外。因为食物经过阳明胃阳刚之气的受纳、消化、转运而将食物分解为精华和糟粕，并将糟粕转运输送至大肠，大肠之气必须具有阳刚之气才能接纳食物中之糟粕，并完成食物中之糟粕的储存与排泄。阳明温柔属性的基本含义为：(1)将胃受纳之气称之为温柔。温柔即温化柔和的意思。胃温化柔和之气既可接受外界各种食物进入胃中，又可有序地消化及转化食物。(2)将大肠储存糟粕之气称之为温柔。大肠温化柔和之气既可储存、容忍糟粕存在，又可将糟粕转化为不干不燥、不溏不泻之有形大便。可见，张仲景将胃和大肠称之为阳明，既包含胃与大肠具有阳光、光明的温热与开放的生理特性，又包含胃与大肠具有阳刚和温柔的双重生理特性，从而为研究胃和大肠的病变证机、病变证型和选方用药定量奠定了重要的理论基础和临床依据。

什么是阳明胃和阳明大肠？研究阳明胃和大肠的基本概念有三：一是研究阳明胃和大肠的生理特性及病理变化；二是研究胃和大肠与脾、心、肺、肝、胆、肾、膀胱以及肌肉、颜面之间的生理关系及病理变化；三是研究阳明胃和大肠经络的生理特性及病理变化。张仲景在《伤寒杂病论》中研究阳明胃与阳明大肠的重点不是研究阳明胃与阳明大肠的经络。

阳明胃与阳明大肠具有哪些特殊性？研究阳明胃的重点是研究胃的受纳、消化、传送转输等功能，即阳明胃通过阳明阳刚之气接纳外界进入之食物，然后经过阳明胃温化柔和之气将食物消化、变化、溶化，最后再经过阳明胃阳刚之气传送转输经小肠进入大肠。研究阳明大肠的重点是研究阳明大肠的储存、变化、转运排泄等功能，即阳明大肠温化柔和之气接受阳明胃及胃家小肠变化食物中之糟粕，然后经过阳明大肠温化柔和之气将糟粕渐渐变化为有形之大便，最后再经过阳明大肠阳刚之气将大肠中之糟粕排出体外。

胃和大肠与阳明有哪些内在关系？胃与大肠行使其正常的功能活动，必须具有阳光温热、阳刚、温化柔和的生理特性。胃和大肠都与外界密切相通，相互为用共同完成食物在体内的受纳、消化、变化、转化、转运、转输、排泄等功能。阳明胃与外界相通，以接受食物为主；阳明大肠与外界相通，以排泄糟粕为主。再则，阳明胃之阳光温热旨在接受食物、受纳食物、消化食物，阳明大肠之阳光温热旨在储存糟粕、变化糟粕、排泄糟粕。若没有阳明胃气之受纳则没有阳明大肠之排泄，若没有阳明大肠之排泄则没有阳明胃气之受纳，因此，阳明胃与阳明大肠之间有着十分密切、相互协调的内在关系。可见，胃与大肠行使各自相互为用的生理功能必须借助阳光温热、阳刚、温化柔和之生理特性，这即是胃和大肠与阳明之间的内在关系。阳明之阳光温热、阳刚、温化柔和之气相互为用，以统领、统摄胃和大肠的生理功能。以阳光温热、阳刚、温化柔和为基本切入点研究阳明胃和大肠的生理特性，可进一步深入研究胃和大肠的病变证机及病证表现。

什么是阳明病？阳明病就是阳明胃和阳明大肠及其所主的肌肉和颜面等病变。张仲景为何不说胃和大肠及其所主肌肉颜面病而说是阳明病？因为，阳明病具有三层含义：(1)追究疾病发生的根本原因，即阳明病的原因是阳明没有有效地行使阳光、阳刚、温柔之气，阳光阳热太过或不及均可演变为阳明病；(2)探求疾病发生的病变证机，即阳明未能有效行使阳刚之气，或阳刚之气失调，或阳刚之气虚弱，导致阳光温热太过而为邪热，或阳光温热不及可生寒，病变的证机是人体阳光之气与热邪或寒邪之间相互斗争；(3)辨清疾病发生的演变规律，即阳明受邪而为病既要及时调动阳刚之气以抗邪，又要调动温柔之气化为阳刚之气，再由阳明之气统一协调以抗邪。阳明阳刚之气在抗邪的过程中演变规律包含四个方面：一是阳明受邪积极调动阳刚之气，阳刚之气积极抗邪，邪气不胜阳刚之气而退散，病可不药而自愈；二是阳明受邪积极调动阳刚之气奋起抗邪，邪气盛实，阳刚之气未能及时将邪气退散，正邪相互斗争，并且胶结不解，病变以邪实为主；三是阳明受邪积极调动阳刚之气，阳刚之气若有失调未能积极抗邪于外，邪气留结阳明日久不愈，病变演变为虚实夹杂，以实为主；四是阳明受邪虽积极调动阳刚之气和温柔之气以抗邪，但阳刚和温柔之气因虚弱而未能有效地抗邪于外，邪气留结阳明日久不愈，病变演变为虚实夹杂，以虚为主。可见，张仲景不言胃和大肠病而言阳明病，既包含病变部位在胃和大肠，又包括病变证机是正气抗邪需要阳明阳刚之气协调统一，更包含阳明病的演变过程中始终是以阳刚之气与邪气相斗争为主的演变过程。

根据以上讨论的内容可知，阳明病病变的部位在胃和大肠及其所主颜面肌肉，病变证机是以阳明统摄阳刚及温柔之气与邪气相斗争的演变过程。

辨阳明病本证就是辨阳明本身出现的疾病。结合张仲景论述的辨证内容，阳明病本证主要分为4大类型，共15个基本证型。第一大类型为阳明热证，包括阳明热郁证(相当于胃、大肠病变或肌肉郁热以实证为主)、阳明热盛证(相当于胃、大肠病变或肌肉烦热以实证为主)、阳明热结证(相当于胃、大肠病变以实证为主)、阳明热极证(相当于胃、大肠传染性疾病或感染性疾病以实证为主，以高热为主要表现)、阳明热极痉证(相当于感染性疾病或肌肉筋脉抽搐性疾病以实证为主，以高热、抽搐为主要表现)、阳明湿热证(相当于肝病或肝胆病或胰病或胆胃病以实证为主)、阳明虚热证(相当于胃病或肝胆胰病变以虚实夹杂为主)共8个证型。第二大类型为阳明寒证，包括胃寒气逆证(相当于胃病或肝胆胰病变出现寒证表现伴气逆症状为主)、胃寒气泄证(相当于胃病、或肝胆胰病变出现寒证表现伴气泄症状为主)共2个证型。第三大类型为阳明血证，包括阳明热瘀证(相当于胃、大肠、肝等出现的瘀血症状伴热证表现为主)、阳明寒瘀证(相当于胃、大肠、肝等出现的瘀血症状伴寒证表现为主)、阳明血热出血证(相当于胃、大肠、肝等出现的出血症状伴血热表现为主)、阳明虚寒出血证(相当于胃、大肠、肝等出现的出血症状伴虚寒表现为主)共4个证型。第四大类型为阳明食积证(相当于消化不良或饮食积滞等病变出现的症状表现为主)。

2 解读阳明病兼证辨证论治体系

张仲景论述阳明病篇中的辨证论治体系，既论述阳明病本证辨证论治体系，又论述阳明病兼证辨证论治体系。阳明兼证辨证论治体系包含两方面内容：一是阳明病本证之间相兼，即阳明病本证与阳明病本证相兼；二是阳明病本证与太阳、少阳、太阴、少阴、厥病相兼。从阳明病本证相兼及阳明病与太阳、少阳、太阴、少阴、厥阴病相兼的特点及要点可以看出阳明病兼证是临床中比较难辨、难治性的疾病，属于疑难杂病范畴。

2.1阳明病本证与阳明病本证相兼阳明病的本证主要有4大类型，4大类型中任何一个阳明病本证都有可能与另一个阳明病本证相兼，如阳明热郁证与其它14个证型中任一证型相兼、阳明热盛证与其它14个证型中任一证型相兼、阳明热结证与其它14个证型中任一证型相兼……只有举一反三、触类旁通，才能抓住张仲景论述阳明病本证的重点及核心，才能从本质上执简驭繁，深入浅出，融会贯通，达到运用阳明病本证理论更好地指导临床辨治阳明病本证相兼的目的。

2.2阳明病与太阳、少阳、太阴、少阴、厥阴病相兼阳明病包含4大类型，共15个基本证型，其中的任何一个证型都可与太阳、少阳、太阴、少阴、厥阴病中的任何一个证型相兼，如阳明热郁证可与太阳病所包含的太阳伤寒证、太阳中风证、太阳温病证、太阳刚痉证、太阳柔痉证、太阳湿热痉证、太阳风水表虚证、太阳风水表实证、太阳风水夹热证、太阳风湿表虚证、太阳寒湿表实证、太阳湿热痹证等证型中的任何一个证型相兼，又如阳明热郁证亦可与少阴病所包含的少阴寒证、少阴热证、少阴血证、少阴阳虚阴寒证、少阴阳虚戴阳证、少阴阳虚格阳或伤阴证、少阴阳虚寒湿证、少阴阳虚水气证、少阴阳虚便血证等证型中的任一证型相兼……以此类推，就不难理解张仲景所论述的阳明病兼证辨证论治体系。

3 解读阳明病类似证辨证论治体系

张仲景辨阳明病类似证的重点有二：一是辨阳明病类似证不同于辨阳明病本证(辨阳明病本证是认识疾病的最基本的切入点，为辨阳明病类似证提供最基本最确切的鉴别要点、鉴别思路与鉴别方法，达到同中求异，辨清疾病是此而非彼)；二是辨阳明病类似证不同于辨阳明病兼证(辨阳明病兼证是认识疾病由单一到多、由简单到复杂的演变过程，因阳明病具有复杂性和多变性，因此辨治阳明病的基本思路与方法不能仅仅局限于辨阳明病，必须开拓思路、扩大认识、掌握要点，才能避免辨证失误和治疗差错，才能在复杂多变中掌握疾病的演变规律和特征，以此才能做到辨治阳明病用方定量心中有数，一目了然)。可见，辨阳明病类似证的重点是在辨阳明病本证的基础之上能够辨清疾病的症状表现虽然相似，但在本质上其表现特点是有区别的，需在相似症状的不同表现之中辨清病变的主要矛盾方面。如某些痰饮证相当于耳源性眩晕或血脂异常症等有类似阳明病的表现，某些黄疸证相当于肝损伤合并感染有类似阳明病的表现，某些脾肾证相当于内分泌失调等有类似阳明病的表现，某些心肾病证相当于心力衰竭、肾衰等疾病类似阳明病表现……辨阳明病类似证的核心就是提高辨清疾病真假是非的辨治能力，在辨证论治过程中具有举足轻重的重要指导作用。

4 总结

张仲景在《伤寒杂病论》中论述了阳明病本证、阳明病兼证、阳明病类似证辨证论治体系。张仲景论述阳明病本证辨证论治体系的核心是阐明辨治任何疾病都必须从最基本的症状表现中去辨证，尽管疾病都有复杂多变的演变规律，但在临床中只有从最基本的症状表现中去认识、了解、掌握，才能抓住疾病的病变部位及演变特点，才能为进一步选方用药定量提供基本的切入点和落脚点。张仲景论述阳明病兼证的核心是阐明在临床中疾病常常是复杂多变的，阳明病兼证较之阳明病本证则更多，同时也是临床中比较难治的疾病，在临床实际中只有对阳明病兼证高度重视，了如指掌，才能化难为易，更有效地辨治疑难杂病。张仲景论阳明病类似证辨证论治体系的核心是突出辨治疾病必须高度重视疾病相似症状表现中之不同，特别是能够辨清不典型的症状表现，把握病变证机的不同而选择最佳治疗方药。