从痰瘀论治食管癌经验总结 *

冯保荣 周世繁 郭志忠

（河南省中医院肿瘤科，河南 郑州 454000）

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中居第8 位，在恶性肿瘤相关死因中居第6 位［1，2］，食管癌在国内的主要病理分型是鳞癌，约占所有食管癌病例的90%，少数为腺癌［3，4］。食管癌患者早期症状不明显，其对胃镜、组织病理等检查依从性较差，难以在临床开展常规筛查，故早期诊断食管癌较为困难，多数患者确诊时已为中晚期，往往已经出现远处转移及广泛的淋巴结转移［5，6］。食管癌的主要治疗手段是手术治疗、化疗、放疗、免疫治疗、中医药治疗等，食管癌术后复发率高，往往一年内会出现局部复发或远处转移。中医药在癌症的综合治疗中非常重要。

1 病因病机

食管癌主要表现为进食哽咽感、食物通过缓慢并有流质感、胸骨后胀闷不适、食管内异物感等，这与中医学“噎膈”的食物吞咽困难或食入即吐症状极其相似，故将食管癌归于中医学“噎膈”的范畴［7］。各代医家在不同时期，对食管癌的病因病机有各自不同的认识与见解。《医碥·反胃噎膈》指出，过饮滚酒，可灼伤津液，使管腔干涩，而形成膈证，表明噎膈的发生与饮食不节有着密切的关系。隋代巢元方《诸病源候论》曰：“此由忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流，使噎”，提出情志失调，导致气机阻滞而发为此病。李中梓在《医宗必读·反胃噎塞》中不仅指出气血亏虚是食管癌发生的病因病机，且详细描述了气、血、痰在食管癌发生发展中的演变过程。李东垣在《脾胃论》中强调“内伤脾胃，百病由生”，明代张景岳更是强调脾肾不足、虚弱之人更易形成积聚，皆强调了脏腑失衡在食管癌发生过程中的重要性。《脉因证治》曰：“膈噎，即翻胃也，噎病也。大概因血液俱耗，胃脘亦槁”，指出血液俱损，津随血脱，胃脘干槁为噎膈发病的重要病机。明代徐灵胎指出瘀血、顽痰、逆气为噎膈发生的重要病理因素。近现代董叔良认为，食管癌的病机虽有气滞、血瘀、痰凝等不同，但临床往往表现为虚实夹杂，热盛与阴亏并见［8］。

2 辨证论治

辨证论治是中医在诊病、治病过程中需要遵循的重要原则［9］。清代高锦庭言：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血、浊气痰滞而成”，表明五脏痰瘀阻滞发为癌病，临证时当以化痰开郁、消肿软坚方治之。张代钊教授总结自身经验，得出“痰、气、瘀、热”为食管癌发病的四大病因，并依据四大病因进一步将食管癌分为痰湿壅盛、肝郁气滞、血瘀热毒、热毒伤阴4 种基本证型［10］。刘嘉湘教授［11］根据食管癌不同时期正邪抗争情况将其分为痰气互结、气滞血瘀、脾虚痰湿、津亏热结4 种证型。陈玉琨等［12］根据食管癌患者的不同表现，追其病机，将食管癌分为各种证型，并分别给予启膈散以行气化痰、消肿散结，治疗痰气交阻型食管癌；通幽汤理气活血、祛瘀散结，治疗气滞血瘀型食管癌。孟金海等［13］认为本病的基本病机为“本虚标实”，遂以滋阴养血、清热散结行瘀为原则对症治疗，对瘀血阻膈、津亏热结的患者，选用龙骨牡蛎汤、沙参麦冬汤、旋覆代赭汤序贯口服，17 例患者的总有效率达88.2%。黄烈平等［14］对116 例食管癌患者内镜及组织病理学特点进行回顾分析，发现其与中医证型密切相关：痰气交阻型以高、中分化为主，津亏热结型和痰瘀互结型以中、低分化为主，气虚阳微型则以低分化为主；痰气交阻、津亏热结、痰瘀互结、气虚阳微，呈现出病情逐步进展的趋势。虽然每个医家对食管癌的证型分类持不同意见，但是数据挖掘分析表明痰瘀互结型认可度较高，且痰瘀互结型食管癌较为常见，是食管癌的主要证型［15-17］。

学者认为痰瘀互结证型的单证要素为痰凝和血瘀。此型患者临床表现除了进食不顺、吞咽困难之外，还可见胸膈疼痛，固定不移，呕吐赤豆汁样物，或呕吐痰涎，面色晦暗，身体消瘦，大便干结，小便黄赤。舌暗少津，或有瘀斑瘀点，苔腻，脉细涩或细滑。在食管癌发生发展的过程中，邪正盛衰的变化影响着疾病病机的转变，即疾病的不同时期，证有不同。痰瘀互结证主要见于食管癌的中晚期［18］。黄烈平等［14］分析食管癌的病理分期与中医证型的关系，认为痰气交阻型常见于食管癌早期，痰瘀互结型常见于进展期。各种治疗对证型也有影响。术后证型以气虚痰湿为主。吴成亚［19］分析76例食管癌术后患者，发现证型分布以气虚（50.0%）、痰湿（46.5%）为主，只有7 例辨证含血瘀证。放疗后证型主要为阴虚火旺合并不同程度的津亏血瘀［20］。黄金昶［21］认为化疗药物同样具有寒热属性，患者在化疗后，证型会发生变化。综上所述，手术、放疗患者出现痰瘀互结证的可能性较低，化疗后患者证型分布区间跨度较大，但还是以痰瘀为主［22，23］。

3 治法治则

痰瘀互结证的基本治法为行气、化痰、活血、消瘀。孙桂芝教授认为痰瘀互结证多见于食管癌后期，痰阻和血瘀病机贯穿始终，所以治疗上无论何种证型都要适当应用化痰消瘀药物，常用鳖甲软坚消瘀散结，生蒲黄、血余炭活血消瘀，海浮石、旋覆花化痰散结［24］。林丽珠教授治疗血瘀痰结证常用自拟祛瘀化痰方，曾诊治一例辨证为血瘀痰结的食管癌全身多发转移患者，用此方加减治疗，随访3 年后病灶仍然稳定，KPS 90 分，治疗期间未行放化疗，常用的药物有土鳖虫、桃仁、壁虎、瓜蒌皮等［25］。徐荷芬教授认为痰和瘀既是食管癌的发病诱因又是病理产物；辨证为痰瘀阻滞型的食管癌患者要痰、瘀、气三者并治；常用的化痰散瘀药物有仙鹤草、石打穿、瓦楞子、九香虫、莪术等［26］。沈舒文教授认为痰湿瘀毒证的典型特征性表现是进行性吞咽困难，解毒以硇砂、石见穿，消痰以威灵仙、山慈菇、急性子，散结常用夏枯草、贝母、天南星、海藻、昆布等，若出现胸骨后疼痛则用蜈蚣、全蝎通络［27］。刘万里教授认为食管癌是气结、痰瘀、津亏三大病理因素错杂，本虚标实之疾，其治疗应以痰为核心，理气为重，有瘀则化瘀，常用药为瓜蒌、浙贝母、香附、枳实、石见穿、半枝莲、白花蛇舌草、三棱、莪术等［28］。曾普华教授认为食管癌的发生多因痰瘀毒结，日久则吞咽困难，梗阻呕恶加重，在治疗时应从根本上改变人体“土壤”才能有效抑制肿瘤进展，故治疗强调活血化瘀，佐以理气化痰之品，常用药为急性子、丹参、三七、桃仁、红花、法半夏、制天南星、旋覆花等［29］。

从上可知，中医治疗从整体观念出发，重视藏象学说之气血津液，强调辨证分型，具体问题具体分析。学者认为痰瘀是食管癌发生发展的主要病机，且在食管癌辨证中占主导，关于痰瘀互结型食管癌的治疗，各医家都有自己的认知，但总不离行气化痰、活血化瘀之法。中药复方在食管癌的治疗中有明显的应用价值，具有增强化疗效果的协同作用，且可以减轻化疗所产生的恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应［30，31］。食管癌中医治疗在临床中有着不可替代的作用，有研究［32-34］表明中西医结合治疗癌症可有效延长患者生存期，提高患者生活质量。

4 验案举隅

杨某，男，73 岁。患者2021 年10 月无明显原因出现腹部胀满不适，遂就诊于驻马店市第一人民医院，完善相关检查后CT示：（1）腹膜后占位；（2）腹膜后淋巴结肿大；后至河南省中医院全面检查，头颅磁共振未见明确异常强化病变；骨扫描示未见典型骨转移征象。后于2021 年10 月27 日行“腹腔深部组织活检术”，病理示：（食管门齿约33～66 cm）考虑鳞状细胞癌，需做免疫组化检查协诊；（食管门齿40 cm）考虑高级别上皮内瘤变、癌变，需做免疫组化检查协诊。10月31日免疫组化结果示：（腹膜后淋巴结穿刺）鳞状上皮癌。注：恶性肿瘤，免疫组化表达鳞状上皮特征。肠镜未见明显异常。胃镜示：（1）食管癌（已取活检）；（2）慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。胃镜免疫组化结果示：（食管33～36 cm 及40 cm）鳞状细胞癌，免疫组化结果示：KI67（+90%），细胞角蛋白（CK）（-），CK5∕6 （+），P40（+）。

初诊患者神志清，精神欠佳，腹胀满不适，进食哽咽不顺，纳食减少，眠可，二便正常，体质量近1 年下降5 kg。舌质淡、苔黄白腻，脉弦细。西医诊断：食管鳞癌腹膜后转移；中医诊断：噎膈；证候：痰气阻滞、瘀血阻膈；治则：化痰降气、解毒散结化瘀；方药：党参30 g，白术15 g，熟地黄20 g，清半夏20 g，赤芍15 g，当归15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，醋三棱20 g，醋莪术20 g，三七粉5 g，桂枝10 g，陈皮12 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，威灵仙20 g，醋郁金15 g，黄芪45 g，焦神曲15 g，炒麦芽15 g，蜈蚣2 条，砂仁（后下）10 g。水煎取汁400 mL，每日2次，每次200 mL

按语：患者老年男性，平素体质虚弱，后天脾胃之气不足，气血化生乏源，气不行津则成痰，痰气相搏，阻于食道，故患者进食哽咽不顺，纳食减少；胃气和降，有赖于肝之条达，患者自诉平时性情急躁，肝失疏泄，肝气郁滞，气滞痰凝日久，可见血瘀，故患者腹部胀满不适；患者初诊时精神欠佳、腹部胀满不适，进食哽咽不顺，纳食差，故给予自拟方口服。方中清半夏、陈皮燥湿化痰、散结降逆，三七活血理气、散结化瘀，共为君药；《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，又《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，故益气扶正需贯穿噎膈治疗之始终，方中黄芪、党参益气健脾，熟地黄、当归补血活血，白术、茯苓健脾燥湿为臣药。噎膈的发生发展是正气与邪气斗争的过程，处理好扶正与祛邪的关系是取得疗效的关键，常用的祛邪治疗法则如行气、化瘀、软坚、散结、以毒攻毒等，《医林改错》曰：“今请问肚腹能结块者是何物……结块者，必有形之血也”，方中郁金可行气解郁、活血止痛，可助三七之功；气血凝滞者可用醋三棱、醋莪术以破血祛瘀，化积消块，同时方中黄芪、党参使其补破之力皆可相敌，不仅患者气血不受损，还可加快其化瘀之力；白花蛇舌草及半枝莲清热解毒、活血祛瘀与威灵仙、蜈蚣共奏抗肿瘤之效；患者舌苔白厚腻，方中桂枝、砂仁温阳化湿；患者纳差，焦神曲、炒麦芽以消食化积，全方共奏行气化瘀、消痰软坚、解毒散结之功。