吴门医派噎膈辨治思想探微

彭君伟 周 帆 李红琳 陈 江

（1.上海中医药大学研究生院，上海201203； 2.上海中医药大学附属普陀医院，上海200062；3.南京中医药大学苏州附属医院，江苏苏州215009）

噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾病。噎即噎塞，指吞咽哽噎不顺；膈即格拒，指饮食不下。临床上两者常相伴出现，故并称噎膈，相当于西医学的食管癌、食管憩室、食管-贲门失迟缓症等疾病[1]。噎之名，首见于《内经》，并指出其病位在胃，与情志有关。后世医家在此基础上虽多有发挥，但总体效果不佳。明清时期，以叶天士等人为代表的吴门医家认识到“脘管窄隘”为噎膈的基本病理改变[2]109，使噎膈的治法理论更接近事实。笔者不揣浅陋，现就明清时期吴门医派噎膈辨治思想阐述如下。

1 对噎膈病因病机的认识

明清吴门医家多数已能做到明确区分“噎膈”“反胃”为二病，克服了前世医家将噎膈反胃统论，详于反胃而略于噎膈的弊端。吴门各家虽然对噎膈病因病机的认识各有侧重，但基本形成了气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降而发为噎膈的共识。

1.1 胃脘枯槁 胃阴不足，胃脘干槁，食道梗涩，致使饮食难下。徐灵胎[3]在《医学源流论·臌膈论》也认为：“胃脘枯槁不复用事，惟留一线细窍，又为痰涎瘀血闭塞，饮食不能下达，即勉强纳食，仍复吐出。”

1.2 气逆不降 张璐[4]138在《张氏医通·噎膈》中写道：“古人指噎膈为津液干枯，故水液可行，干物梗塞，为槁在上焦。愚窃疑之，若果津枯，何以食才下咽，涎随上涌乎？”他认为：“膈咽之间，交通之气不得降者，皆因冲脉上行，逆气所。”水液随逆气上升，不能下润胃脘而为槁在上焦之根本原因。

1.3 情志郁结 郁怒、忧思等常损伤心脾，日久则阳气内结，阴血暗耗，导致食道、胃脘枯槁而发为噎膈，正如叶天士[2]111所言：“夫噎膈一症，多因喜、怒、悲、忧、恐五志过极，或纵情嗜欲……以致使阳气内结，阴血内枯而成。治宜调养心脾，以舒结气。”

1.4 痰瘀互阻 尤在泾[5]217在《金匮翼·膈噎》中云：“噎膈之病……或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初。”脾胃虚弱，运化失常，变生痰、瘀之有形实邪，与气相搏，附于胃脘，日久形成噎膈。

2 噎膈辨治经验

2.1 降肺化痰 徐灵胎在评注《临证指南医案·噎膈反胃》时提到：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻胃气，其已成者，百无一治。其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利。[6]”肺气不降，胃气上逆，逆气与顽痰、瘀血交结，更加阻隔胃脘，发为噎膈。尤在泾[5]375也认为：“气郁痰凝，阻隔胃脘，食入则噎。”仍尊崇先贤之旋覆代赭汤为噎膈此证之正方，但同时强调食入则噎，肺气先郁，故以郁金、川贝、枇杷叶等降肺化痰，可望肺降痰开而噎自开。叶天士[2]111亦认为降肺降胃为噎膈的重要治法，用药以“轻剂清降，以及苦辛寒开肺为主”。例如其在《临证指南医案·噎膈反胃》[2]109中记述一程姓患者“舌黄微渴，痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃。高年姑以轻剂清降”为肺胃气不降之证，以枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮为主降肺化痰；又因患者年高，不耐攻伐，虑苦寒伤及胃气，故用清轻之栀子、淡豆豉、郁金清热和胃。此案用药之妙，正如叶氏门人姚亦陶评述道：“于上焦不舒者，既有枳、桔、杏、蒌开降，而又用栀、豉除热化腐，舒畅清阳之气，是又从古人有形至无形论内化出妙用。”[2]108

2.2 逐瘀通络 吴门医家所用逐瘀通络治法，在继承前人的基础上又有所创新。叶氏认为邪气伤人后“初为气结在经，久则血伤入络”[2]105，病情迁延的结果是“经几年宿病，病必在络”[2]245，揭示了内伤杂病由气至血、由经入络、由功能性损害到器质性病变的病理全过程。上述理论同样适用于噎膈的辨治，气、痰、瘀交结，日久必形成“瘀浊”之毒[7]，深入胃脘络脉，损伤血络，成为噎膈发生、发展的重要病理因素。吴门医家善用辛香通络之桂枝、生姜、当归、延胡索等和通络之虫、蜣螂虫、穿山甲等虫药以求瘀去络通，延缓病情进展。如薛雪在《扫叶庄医案·卷二》中治一病人：“凝瘀既久，三焦通路为壅，延成反胃噎膈。议论缓逐一法。人参研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黄虫酒浸新瓦上烘焙脆当归梢烘。炼蜜为丸。”[8]56本案即用走窜之虫疏通痹阻之络脉，并引辛香通络之麝香、当归直达病所，配合大黄、桃仁增强祛瘀之力。由于虫药走窜峻猛，用之不当恐致胃气衰败，且病人凝瘀已久，正气受损，不耐峻逐攻伐，故以人参顾护胃气，诸药炼蜜为丸以图缓攻。正如叶氏所言：“攻治必用丸以缓之，非此骤攻暴邪之治，当用稳法。”

2.3 滋补胃阴 叶氏开创胃阴学说[9]，认为“胃喜柔润”[2]122，“胃属阳土，宜凉宜润”[2]109，“阳明阳土，得阴始安”[2]122。胃为水谷之海，津液之源，胃阴虚则胃燥，致胃络不通，胃失通降。而噎膈病位在食道，属胃所主，若胃之津亏血伤，失于濡养，则致食道干涩，饮食难下。对于“胃有燥火”，或病后伤及肺胃津液等胃阴不足的证候，叶氏倡导甘平和甘凉滋润为主的濡养胃阴之法。具体用药上，叶氏善本仲景麦门冬汤化裁，多用玉竹、麦冬、石斛、芦根、山药、粳米、甘草之类以补养胃阴。滋补胃阴法在噎膈治疗中得到广泛运用，如叶氏在《临证指南医案·噎膈反胃》[2]109中记述一噎膈病案：“某，阳明汁干成膈。梨汁、柿霜、玉竹、天冬、麦冬、甜杏仁、川贝、生白芍、三角胡麻。”本案即用大队增液润燥之品，以求阳明胃汁得复，胃降得和。吴门其余医家也常用滋补胃阴之噎膈治法，如张璐在“胃阴不足，胃火上逆”之噎膈证中，治以“梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不时噙热咽下”[4]138；胃血枯槁者，治以“地黄、麦冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、芦根汁、桃仁泥和匀细细呷之。”[4]138

2.4 通补胃阳 叶氏虽倡胃阴亦不忽视胃阳，他认为：“胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。若努力损伤者，通补为主。”[2]213胃阳虚则易感寒而酿生痰湿，血亦凝泣难行，痰浊瘀血结于食道胃脘，便可形成噎膈。叶氏对于“胃阳虚而为噎膈者”，以“通补胃腑，辛热开浊”为主要治法[2]111，常用《金匮要略》之大半夏汤化裁。病案举例：“朱五二，未老形衰，纳谷最少，久有心下忽痛，略进汤饮不安。近来常吐清水，是胃阳日薄，噎膈须防。议用大半夏汤补腑为宜。人参、半夏、茯苓、粳米、姜汁。”[2]110胃阳日薄，浊阴渐阻，日久延为噎膈。汤饮难进，心下忽痛为噎膈渐成之佐证。辛温之半夏、姜汁既可温补胃阳，又可降逆化痰止呕；人参、茯苓、粳米是为补养胃气而设。此外，沈金鳌认为噎膈的治法虽以润燥为本，但有一种胃阳火衰，不能运化者，可暂以辛温开其结滞，先用辛甘温气味之升阳诸药，如人参、黄芪、柴胡、当归、益智仁、草豆蔻等安胃回阳，再图润燥养阴[10]。

3 噎膈调养经验

叶氏认为：“久病以寝食为要，不必汲汲论病。”[2]59对于噎膈患者，除了正确、及时的治疗外，还要注意饮食和情志的调养。饮食不当常是引起噎膈的重要诱因之一。“味进辛辣，助热之用”[2]58，“烟辛泄肺，酒热戕胃”[2]69，“噎膈一证……或肆意酒食，以致阳气内结，阴血内枯而成。”[2]111进食辛辣炙煿之品极易损脾害胃，动伤血络，产热生痰，加重病情。薛雪指出噎膈患者应“薄味节劳”[8]58，薄味之品如新鲜的淡豆腐浆、琵琶膏、蔬菜水果汁、牛乳之类，甘平滋养胃阴，对噎膈初起患者大有裨益。此外，情志在噎膈调养中也十分重要。叶氏指出“忧思郁结，凝痰阻碍”之噎膈者，“当怡情善调”[2]109；“老年难以恢复”、“药不能愈是病”之噎膈者，当“潜心安养”，可“望其悠久而已”[2]111。噎膈后期应做好患者心理疏导工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，或可延长生存期。

4 结语

综上所述，吴门医家在批判性地总结和吸收前人经验的基础上，对于噎膈的病因病机有了较为统一的认识，即胃阴、胃阳不足为致病之本，气滞、血瘀、痰凝为致病之标；论治总以通畅食道、胃脘和调整阴阳为要，通畅之法注重降气、化痰、通络；调整阴阳之法注重恢复胃阴、胃阳。需要指出的是，逐瘀通络和滋补胃阴是在吴门医派创新医学理论“络病理论”和“胃阴学说”直接指导下的应用于噎膈临床的治法[11]，有别于前世医家单纯活血化瘀和苦寒下夺之治。通络法基于噎膈有形实邪阻滞和“久病入络”的病理特点，以辛味通络药和虫药为核心用药；滋补胃阴法基于噎膈胃脘枯槁和胃腑喜润恶燥的特性，以甘平和甘凉濡润药为主组方。总之，吴门医派调脏腑、治内邪、标本兼顾的噎膈辨治思想和饮食情志等调养经验对现今食管癌、贲门癌及良性食管病的治疗和护理具有一定的参考价值，值得我辈仔细体会。