中医治疗糖尿病周围神经病变研究进展

2024-06-08刘月莹刘纯利

中国中医药现代远程教育 2024年12期

刘月莹刘纯利佟杰

（1.河北北方学院研究生学院，河北张家口 075000；2.秦皇岛市中医医院内分泌一科，河北秦皇岛 066000）

近年来，我国经济发展迅速，人民生活水平随之提高，饮食习惯和生活水平发生了巨大的改变，我国糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）患者数逐年增多，经统计我国成年人患病率为11.2%［1］。糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）约占DM 神经病变的75%［2］，是DM最常见的慢性并发症之一，该病的病因是DM 患者长期居高不下的血糖浓度引起的周围神经损伤，其特点是大、小神经纤维的进行性损伤，最为多见的是以小神经纤维损伤为主的患者。在临床上，DPN 的主要表现为上肢及下肢末梢的麻木、发凉、瘙痒、疼痛等感觉方面的异常，DPN 早期发病症状不明显，患者及医生均不易发现，随着病情不断发展而加重，最终导致DM患者下肢溃疡、坏疽、间歇性跛行等不良结局，病情更为严重的患者甚至需要截肢治疗。DPN 症状多变、缠绵难愈，更为严重者可致终生残疾，患者在该病的危害下身心健康受到严重的损害，同时该病的治疗也加重了患者的经济负担，增加了我国医保费用的支出，给社会造成了一定程度的经济负担，DPN 的有效防治是全球亟待解决的公共卫生问题。

1 中医对DPN的认识

DM 归属于中医学“消渴”的范畴，此外，DM 还有“脾瘅”“消瘅”“膈消”“肺消”“消中”等名称；而DPN，根据临床表现和特点可以将其归属于消渴日久而致的“血痹”“痹证”“痿痹”“筋痹”“肢痹”范畴。其病因复杂，多因“虚、瘀、寒、痰”相兼致病，病机根本为本虚标实，气血阴阳俱虚，痰瘀阻络致病。

2 病因病机

DPN 根据症状特点属于消渴日久，气血阴阳亏虚，痰凝血瘀，阻滞经络所致的“痹证”“痿证”（同“消渴痹证”“消渴痿证”）。如《证治要诀》提及：“三消久之，精血既亏，或目无所见或手足偏废，如风疾非风也”。《备急千金要方》云：“消渴之人……心烦热，两脚酸”“骨节烦热或寒”，《普济方》记载：“消肾，口干眼涩，阴痿，手足烦疼”，《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”，指出消渴痹证的主要症状为肢体麻、凉、冷、痛等感觉异常。

消渴痹证病性属于本虚标实，本虚主要指的是气血亏虚和气阴亏虚，标实则是痰瘀阻滞经筋脉络。隋晨晖等［3］以《黄帝内经》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”为切入点，认为肝、脾、肾三脏的功能异常是消渴日久，变为痹证的根本原因，发病特点为呈对称性的肢体感觉异常。贺燕勤［4］基于《难经》理论，认为消渴日久损伤五脏，并将消渴痹证分为五个阶段：损肺及皮，治以益气；损心及血脉，治以活血化瘀；损脾及肉，治以益气化痰健脾；损肝及筋，治以柔肝活血；损肾及骨，治以补肾填精。梁晓春［5］经研究总结本病的病机为消渴日久阴虚，虚火耗伤津液，致血行不畅，瘀阻脉络，又因阴损及阳，阳虚寒凝血瘀，筋脉痹阻，发为痹证。林兰教授认为本病病机以气阴、阴阳两虚为本，瘀、痰、湿为标，虚实夹杂相兼致病，病及肌肤、经络，乃至五脏［6］。

3 辨证分型

康世才等［7］根据本病病机阴虚内热、阴损及阳、痰瘀互结的特点，结合古今多位医家多年的临床治疗经验，将本病分为以下证型：（1）气阴两虚，瘀血阻络证，以肢体刺痛、麻木，下肢挛急，伴见疲惫乏力等症状为主要临床表现。（2）阴损及阳，阳虚寒凝血瘀证，以肢麻、拘急冷痛，遇寒加重为主要表现。（3）痰瘀阻络证，以肢麻沉重、酸痛，大便稀溏、黏滞为主要症状，伴困倦，头沉昏蒙，纳呆。（4）肝肾亏虚证，以肢体痿软无力，甚者痿废不用为主要症状，兼以腰酸腿软、头晕耳鸣。孟繁章等［8］从三阴三阳对DPN 进行辨证分型并将其分为以下六个类型：（1）补阳还五汤证，多见于太阴脾虚者，治疗以益气活血、宣阳通痹为主。（2）归芍地黄汤证，多见于少阴阴虚者，治以清热滋阴、活血通络。（3）顾步汤证，多见于少阴气阴两虚者，治以养阴益气、活血通络。（4）阳和汤证，多见于少阴阳虚者，治以温阳散寒、活血通痹。（5）地黄饮子证，多见于少阴阴阳俱虚者，治以滋阴助阳、活血通络。（6）黄芪桂枝五物汤证，用于消渴病后期继发血痹者，治以温经益气、活血通络。杨华等［9］将本病分为三种证型论治：（1）痰瘀湿阻，以燥湿化痰、散瘀通络为主要治法，选用化湿通络汤加减。（2）气阴两虚、瘀血阻滞，以益气养阴、活血通络止痛为主要治法，选用自拟糖痛方治疗。（3）阴阳双虚、脉络瘀阻，以阴阳双补、活血化瘀为主要治法，选用独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗。《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》［10］则将DPN分为麻木期、疼痛期、萎缩期进行辨证论治，麻木期分为以下三种证型：（1）气虚血瘀型，治以益气活血、化瘀通络，选用黄芪桂枝五物加减。（2）阴虚血瘀型，治以滋阴活血、柔筋止痛，选用芍药甘草方合桃红四物汤加减。（3）气阴两虚，瘀血阻滞型，治以补气养阴、活血通络，选用参芪地黄汤合桃红四物汤加减。疼痛期分为以下两种证型：（1）阴阳俱虚、痰瘀阻滞型，治以温阳健脾、祛瘀通络，选用济生肾气丸合补阳还五汤加减。（2）阳虚寒凝型，治以散寒通络、温经止痛，选用当归四逆汤加减。萎缩期以消渴日久、肝肾亏虚为主证，治以补肾滋肝、益精填髓，选用六味地黄丸加减。

4 中医治疗

4.1 针刺治疗针刺通过刺激患者腧穴达到防病治病的目的，具有通经脉、调气血、调和阴阳等功效。针刺治疗DPN 的针法多样，效果显著。马国庆等［11］治疗30 例DPN 患者，选取脾俞、肾俞、足三里、关元、冲阳、合谷、曲池七穴进行温针灸治疗，以益气温阳、疏经通络为主；经过4 周的治疗，患者症状、多伦多临床评分系统（TCSS）评分、神经传导速度均得到显著改善。刘铭等［12］选取合谷、曲池、足三里、三阴交等穴位，对40例DPN 患者在口服甲钴胺片的基础上进行电针治疗，最终其治疗总有效率高达90.00%。韩豆瑛［13］选取胰俞为主穴加以辨证配穴，治疗组使用黄芪注射液和丹红注射液穴位注射治疗DPN，对照组给予甲钴胺注射液穴位注射。经过3 个疗程，治疗组总有效率可达到96.67%，远远高于对照组的66.67%；神经传导速度改善效果也十分显著，明显优于对照组。王栋才［14］以足三里、气海、昆仑、关元、太冲、悬钟为主穴，辨证配穴，在针刺得气后加以艾条行回旋灸法治疗DPN 患者；经过2 周的治疗，针刺加艾灸有效提高了患者神经传导速度，降低了患者后期患并发症的概率。

4.2 灸法治疗灸法治疗多采用直接灸法，至皮肤微红、发热为佳，有疏通经络、温阳散寒、帮助气血运行的功效。王丹［15］在注射甲钴胺基础上联用温和灸法，有效改善了DPN 患者的症状体征，提高了患者神经传导速度。张倩雯［16］治疗DPN患者，用温和灸配合梅花针，施灸于膈俞、气海、足三里、三阴交等穴位，总有效率高达87.50%，口服甲钴胺片总有效率仅为78.79%。兰花兰等［17］用艾灸方法护理临床肢体疼痛的DPN 患者，给予患者艾灸仪施灸丰隆和足三里，共2 穴，有效地改善了患者肢体疼痛的症状，提高了DM 患者的生活质量。兰彩虹等［18］在基础治疗的同时加以雷火灸，选取条口、足三里、解溪、阳陵泉等穴，对DPN 患者进行为期2 周的治疗，有效改善了患者局部冷痛、麻木等感觉异常等症状。

4.3 敷熨熏洗类治疗中药贴敷、熏洗是中医特色治疗方法之一，以中医基本诊疗原则为指导，配伍相应中药，贴敷、熏洗患部，促进血液循环，改善局部供血，具有温经散寒、疏通经络、活血止痛等功效，简便而无毒副作用。在DPN 的治疗中，中药熏洗联合其他中医治疗方法取得的效果十分可观，在临床上得到了广泛的应用。张静等［19］采用中药熏洗联合红光治疗仪照射治疗DPN 患者30例，接受治疗的患者临床证候和神经传导速度均有明显改善。陈炫［20］采用穴位注射配合中药熏洗的方式治疗DPN，总有效率高达87.88%，远高于使用甲钴胺治疗的对照组的54.55%；其在治疗DM 下肢周围神经病变患者的过程中运用穴位注射联合中药熏洗的方式，使患者的病情得到了很大程度的改善。吴静［21］选择DPN 伴手部感觉功能障碍患者作为研究对象，给予常规降糖治疗加中药熏洗，有效改善了患者手部麻、凉、痛、痒等不适症状。刘华珍主任以中医理论为基础，重用附片，善运用虫类药以及藤类药，根据患者病症特点，辨证选用相宜的药物对患者的患部进行熏洗，结果证明该方法有效地缓解了患者肢体麻木、疼痛等临床症状，疗效显著［22］。

穴位贴敷根据中医治疗体系，以中医基本理论为指导，结合经络腧穴治疗，选取中药及穴位，对中药进行加工后贴敷于体表，中药经体表渗透直达穴位，既发挥了中药的药性，又发挥了穴位的治疗作用。麦美秀等［23］将肉桂、吴茱萸以5∶1 的比例研末后，加白醋调成膏状贴敷于足三里及涌泉穴，以促进气血运行、温通经络为主，在改善DPN 患者肢体疼痛、麻木等症状上取得了明显的临床效果，并减少了不良反应。陈志雄等［24］以加味芍药甘草汤为基本方，研末后以黄酒调制成膏，辅助治疗，贴敷于内庭、鱼际、三阴交、涌泉、足三里等穴位，30 d 后，有效改善了患者踝肱指数、神经传导速度以及TCSS 评分情况。吴淑琼等［25］以益气活血、通络止痛为治疗原则，在基础降糖和甲钴胺注射液肌肉注射治疗的基础上联合中药贴敷；经过28 d 的治疗，对患者进行中医证候、压力及震动感觉阈值、运动及感觉神经传导速度等方面的评估，结果证明该方法可较大程度地改善患者症状。

4.4 内服中药治疗仝小林教授以阳虚寒凝血瘀论治DPN（痛性），以黄芪桂枝五物汤为基础方，若兼有寒凝所致疼痛者给予乌头汤，治以温经、散寒、止痛，有效改善了患者症状，在临床中取得了良好的疗效［26］。冯峰等［27］在基础治疗的同时加用自拟中药糖末宁汤治疗DPN，有效地改善了患者肢体麻木、感觉异常等临床症状，保护了受损的神经组织，改善了周围末梢神经的缺氧缺血状态。金燊懿等［28］治疗DPN脉络瘀阻证的患者，给予基础治疗加参蝎止痛胶囊，12 周后患者疼痛症状减轻，TCSS评分和犹他神经症状评分均显著降低。杨丽梅等［29］选择60 例DPN 患者，在常规治疗的基础上加以木丹颗粒治疗，改善了患者气虚阻络的症状；经过4 周治疗，患者肌电图改善总有效率达78.00%，证实了木丹颗粒可有效改善神经症状，利于患者感觉恢复。